Desorden depresivo | |
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Pintura de Vincent van Gogh , En el umbral de la eternidad | |
Especialidad | psiquiatría |
Etiología | genetica y factores ambientales |
Clasificación y recursos externos | |
OMIM | 608520 y 608691 |
Malla | D003865 |
Medline Plus | 003213 |
Medicina electrónica | 286759 |
Sinónimos | |
Depresión clínica Depresión mayor Depresión unipolar Trastorno unipolar Depresión recurrente | |
El trastorno depresivo mayor , también conocido como depresión clínica , depresión mayor , depresión endógena , depresión unipolar , trastorno unipolar o depresión recurrente (en el caso de episodios repetidos) es un trastorno psiquiátrico o trastorno del estado de ánimo caracterizado por episodios de estado de ánimo deprimido acompañados principalmente de baja autoestima y pérdida de interés o placer en actividades normalmente placenteras ( anhedonia ). Este grupo de síntomas ( síndrome ) fue identificado, descrito y clasificado como uno de los trastornos del estado de ánimo en la edición de 1980 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
Es una enfermedad incapacitante que muchas veces involucra tanto la esfera emocional como la cognitiva de la persona, afectando negativamente la vida familiar, laboral, de estudio, los hábitos alimentarios y respecto al sueño , la salud física con un fuerte impacto por lo tanto en el estilo de vida y la calidad de vida en general. El diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del paciente, el comportamiento informado por familiares o amigos y un examen del estado mental. Actualmente no existe una prueba de laboratorio para su diagnóstico. El momento de aparición más frecuente es entre los 20 y los 30 años, con un pico entre los 30 y los 40 años. [1]
Típicamente, los pacientes son tratados con fármacos antidepresivos y, a menudo, de forma complementaria, también con psicoterapia . [2] La hospitalización puede ser necesaria cuando hay abandono de sí mismo o cuando existe un riesgo significativo de daño a uno mismo oa otros. El curso de la enfermedad es muy variable: desde un único episodio que dura unas pocas semanas hasta un trastorno de por vida con episodios recurrentes de depresión mayor.
La comprensión de la naturaleza y las causas de la depresión ha evolucionado a lo largo de los siglos, aunque todavía se considera incompleta. Las causas propuestas incluyen factores psicológicos, psicosociales, ambientales, hereditarios, evolutivos y biológicos. Se sabe que el uso y abuso a largo plazo de ciertas drogas y/o sustancias causa y empeora los síntomas depresivos. La mayoría de las teorías biológicas se centran en los neurotransmisores de monoamina , como la serotonina , la norepinefrina y la dopamina , que están naturalmente presentes en el cerebro para facilitar la comunicación entre las células nerviosas . En Italia, la depresión afecta a más de 2,8 millones de personas, según Istat, alrededor del 5,4% de las personas mayores de 15 años. [3]
En la antigüedad el médico griego Hipócrates de Coo describió el estado de melancolía (en griego μελαγχολία melancolìā , es decir, literalmente, bilis negra , el atrable de la teoría humoral , cuyo exceso en el cuerpo se creía que era la causa de este estado de ánimo). mente) como una enfermedad distinta con síntomas mentales y físicos particulares , caracterizando todos los "miedos y desánimo, si duran mucho tiempo" como sintomáticos de ella. [4] Esta descripción es similar al concepto atribuido a la depresión en la actualidad, aunque más amplio, en el que se han incluido una agrupación de síntomas de tristeza , desánimo y desánimo, a menudo miedo , ira , delirios y obsesiones . [5]
El término "depresión" se deriva del verbo latino " depressimere ", que significa "presionar". [6] Se ha utilizado desde el siglo XIV y en 1665 el autor inglés Richard Baker lo usa en su Crónica de los reyes de Inglaterra para referirse a alguien que tiene "una gran depresión mental". Samuel Johnson también le atribuye un significado similar en 1753. [7] El término también se usa en los campos de la fisiología y la economía . Un primer uso como referencia a un síntoma psiquiátrico lo hizo el psiquiatra francés Louis Delasiauve en 1856 y, a partir de 1860 , el término aparece en los diccionarios médicos para referirse a una disminución fisiológica y metafórica de la función emocional. [8]
Aunque "melancolía" sigue siendo el término dominante en los diagnósticos, el término "depresión" ha crecido en uso en los tratados médicos, y el psiquiatra alemán Emil Kraepelin puede haber sido el primero en utilizarlo como un término general, refiriéndose a los diferentes tipos de melancolía como estados depresivos. [9]
Sigmund Freud en sus escritos de 1917 Mourning and Melancholy comparó el estado de melancolía con el luto . Teorizó que la pérdida de un " objeto ", como la pérdida por muerte o la interrupción de una relación amorosa, resulta en una pérdida del " sujeto " y el individuo deprimido se ha identificado con el objeto del afecto a través de un proceso narcisista inconsciente . llamado "investidura libidinal del yo ". El resultado de esta pérdida implica severos síntomas de melancolía más profundos que el duelo, no solo se ve negativamente el mundo exterior, sino que el propio ego se ve comprometido. [10] La disminución de la autopercepción del paciente se revela en la convicción de su culpa y de su propia inferioridad e indignidad. [11] También señaló que las experiencias tempranas de la vida son un factor predisponente. [12]
La primera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I, 1952) hablaba de una "reacción depresiva", mientras que el DSM-II (1968) de "neurosis depresiva", definida como una reacción exagerada ante un conflicto interno o una evento identificable. También incluyó la psicosis maníaco-depresiva entre los principales trastornos afectivos. [12]
A mediados del siglo XX , los investigadores plantearon la hipótesis de que la depresión era causada por un desequilibrio químico en los neurotransmisores del cerebro , teoría basada en observaciones realizadas en la década de 1950 sobre los efectos de la reserpina y la isoniazida en la modificación de los niveles de neurotransmisores de la familia de las monoaminas. .sobre los síntomas depresivos. [13]
El término "trastorno depresivo mayor" fue introducido por un grupo de médicos estadounidenses a mediados de la década de 1970 como parte de los criterios de diagnóstico basados en el modelo de síntomas propuestos (llamados " Criterios de diagnóstico de investigación ", estructurados sobre la base de los "criterios de Feighner" anteriores). "), [14] que luego formó el DSM-III de 1980. [15] Para mantener la consistencia, ICD-10 usa los mismos criterios, con solo cambios menores, pero usando el umbral de diagnóstico informado en el DSM para calificar un episodio depresivo leve . , con la adición de categorías de umbral más altas para episodios moderados y graves. [15] [16]
La depresión forma parte de los trastornos del estado de ánimo , junto con otras condiciones como la manía y el trastorno bipolar . Puede adoptar la forma de un único episodio transitorio (hablaremos por tanto de episodio depresivo ) o de un trastorno real (hablaremos por tanto de trastorno depresivo ). El episodio o el trastorno depresivo se caracterizan a su vez por una mayor o menor gravedad. Cuando los síntomas son tales que comprometen la adaptación social hablaremos de trastorno depresivo mayor , para distinguirlo de las depresiones menores que no tienen consecuencias graves y que suelen ser reacciones normales a los acontecimientos de la vida con resolución en poco tiempo.
El episodio depresivo mayor se caracteriza por síntomas que duran al menos dos semanas y causan un deterioro significativo en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Se manifiesta a través de una amplia gama de síntomas, que varían de un paciente a otro y generalmente se presentan casi todos los días. Los principales incluyen:
Los síntomas no están necesariamente todos presentes, pero para hablar de un episodio depresivo mayor es necesario tener al menos cinco de los síntomas enumerados anteriormente, presentes casi todos los días, durante al menos dos semanas. Los síntomas pueden variar de paciente a paciente y generalmente tiene un curso lento e insidioso y tiende a empeorar con el tiempo si no se trata a tiempo.
En la mayoría de los casos, la depresión se configura como un trastorno depresivo mayor: en un 50-60% de los casos, a un episodio depresivo mayor le seguirá otro episodio depresivo, dando lugar así a un trastorno depresivo recurrente. El episodio depresivo no tratado tiene una duración media de seis a ocho meses y se caracteriza, en la mayoría de los casos, por una remisión gradual. En ocasiones puede quedar una sintomatología depresiva residual: en este caso hablaremos de remisión parcial del episodio.
Un paciente que experimenta un episodio depresivo mayor muestra un estado de ánimo muy bajo, que impregna todos los aspectos de la vida, y una incapacidad para disfrutar de actividades que antes provocaban placer ( anhedonia ). Las personas deprimidas pueden parecer preocupadas, tener pensamientos y sentimientos de inutilidad, culpa o arrepentimiento inapropiados, impotencia, desesperación y odio hacia sí mismos. [18] En casos graves, pueden tener síntomas de psicosis : estos incluyen delirios o, aunque menos, alucinaciones , generalmente desagradables. [18] Otros síntomas incluyen concentración y memoria deficientes (particularmente en aquellos con rasgos melancólicos o psicóticos), retraimiento social y de actividades, disminución del deseo sexual, pensamientos de muerte o suicidio , conductas de autolesión (cortes, quemaduras). El insomnio es común entre los deprimidos: en el caso típico se despierta muy temprano y no puede volver a dormir. El insomnio afecta al menos al 80% de las personas deprimidas, aunque también puede presentarse hipersomnia . [19] Algunos medicamentos antidepresivos pueden causar insomnio debido a su efecto psicoestimulante. [20]
Una persona deprimida puede reportar múltiples síntomas como fatiga, dolor de cabeza o problemas digestivos. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud , las dolencias físicas son el problema más común que se presenta en los países en vías de desarrollo . [21] El apetito a menudo disminuye, lo que resulta en la pérdida de peso, pero con menos frecuencia puede aumentar. La familia y los amigos pueden notar que el comportamiento se vuelve inquieto y letárgico. Las personas mayores deprimidas pueden tener problemas cognitivos de aparición reciente, como pérdida de memoria y una ralentización más notable del movimiento. [22] La depresión a menudo coexiste con dolencias físicas más comunes entre los ancianos, como derrames cerebrales , enfermedades cardiovasculares , enfermedad de Parkinson y enfermedad pulmonar obstructiva crónica .
Los niños deprimidos a menudo muestran un estado de ánimo irritable o deprimido, [18] y muestran síntomas que varían según la edad y la situación: la mayoría pierde interés en la escuela y muestra una disminución en el rendimiento. Pueden describirse como adherentes, exigentes, dependientes o inseguros. El diagnóstico puede retrasarse o pasarse por alto cuando los síntomas se interpretan como cambios de humor normales. [18] La depresión también puede coexistir con el síndrome de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), lo que complica el diagnóstico y el tratamiento de ambos. [23]
La depresión mayor afecta significativamente al entorno familiar de quien la padece, así como a sus relaciones personales, vida laboral o escolar, hábitos de sueño y alimentación, y salud en general. [24] Su impacto en la vida y el bienestar se ha comparado con el de enfermedades crónicas como la diabetes . [25]
En el manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM V), generalmente hablamos de depresión atípica haciendo referencia a aquellos casos de depresión que no cumplen los criterios diagnósticos clásicos. Existen, de hecho, diferentes formas de depresión: una clasificación primaria de las formas depresivas (no la del DSM ) es la siguiente:
Finalmente, entre los demás trastornos del estado de ánimo que incluyen síntomas depresivos, podemos mencionar la disforia (alteración del estado de ánimo con características depresivas marcadas por agitación e irritabilidad) y los trastornos bipolares , es decir, aquellas patologías donde se alternan episodios depresivos mayores o menores con episodios maníacos o hipomaníacos.
Desde un punto de vista epidemiológico , la depresión es la primera causa de disfuncionalidad en sujetos entre 14 y 44 años, precediendo a patologías como las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias . [39] La depresión y la distimia son más frecuentes en las mujeres en una proporción de dos a uno que en los hombres, pero solo después de la pubertad. [40]
La tasa de prevalencia del trastorno depresivo mayor en edad preescolar se sitúa en torno al 0,3%; valor que tiende a aumentar con la edad, alcanzando el 2-3% en la edad escolar y el 6-8% en la adolescencia. [40] Según el DSM IV , la prevalencia del trastorno depresivo mayor en la edad adulta es del 10 al 25 % en mujeres y del 5 al 12 % en hombres, mientras que la del trastorno distímico es del 6 % en general.
La probabilidad de tener un episodio depresivo mayor a los 70 años es del 27% en hombres y del 45% en mujeres: cifras que demuestran claramente la prevalencia generalizada de esta patología. Además, desde 1940 , en los países industrializados, se observa una tendencia hacia un aumento de la prevalencia de este trastorno y una disminución de la edad media de aparición. [40]
Muchos estudios también muestran una continuidad de la depresión a lo largo de toda la vida, de hecho alrededor del 80% de los niños con trastorno depresivo tienden a presentar la misma patología incluso en la edad adulta, [41] [42] además de que un trastorno depresivo prematuro puede representar un factor de riesgo para la aparición de enfermedades como el trastorno bipolar o el abuso de sustancias.
Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión afecta a 322 millones de personas en todo el mundo y, por tanto, es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, con un aumento estimado del 18% en personas deprimidas entre 2005 y 2015. Es una enfermedad mental de crecimiento que, según la OMS, actualmente está subestimado. Por eso también la ONU ha decidido dedicar un Día Mundial de la Salud a esta patología mental. [43] Además, hay que tener en cuenta que la depresión puede tener complicaciones (por ejemplo, mala adherencia a las terapias prescritas por médicos especialistas) que, a su vez, pueden empeorar el síndrome depresivo. Existe, sin embargo, un test internacional dividido en nueve preguntas que permite realizar un diagnóstico inicial de depresión. [44]
Según investigaciones epidemiológicas recientes, la incidencia de estados depresivos también se correlaciona con la posible presencia de alergias o intolerancias alimentarias como la enfermedad celíaca . [45]
La depresión mayor es actualmente la principal causa de enfermedad en América del Norte y otros países de altos ingresos y la cuarta causa principal de discapacidad en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud predice que en 2030 puede ser la segunda causa de enfermedad en todo el mundo después del VIH . [46]
En Italia, la depresión afecta a más de 2,8 millones de personas, según Istat, alrededor del 5,4% de las personas mayores de 15 años. [47] Los que la padecieron durante 2015 y 1,3 millones (2,5%) fueron los que presentaron síntomas de depresión mayor en las dos semanas previas a la entrevista.
En comparación con la media de los países europeos, en Italia la depresión es menos común entre los adultos y entre los 15 y los 44 años (1,7 % frente al 5,2 % de la media de la UE28), mientras que para las personas mayores la desventaja es de 3 puntos porcentuales. Se estima que el 7% de la población mayor de 14 años (3,7 millones de personas) padeció trastornos ansioso-depresivos durante el año.
Las causas que conducen a la depresión aún se están estudiando. Inicialmente había dos corrientes de pensamiento, una que daba mayor importancia a las causas biológicas y genéticas, la otra a las ambientales y psicológicas. Los datos disponibles en la actualidad sugieren que la depresión es una combinación de todos estos factores. [48]
Los estudios sobre gemelos monocigóticos y dicigóticos y sobre sujetos adoptados han demostrado cierta heredabilidad de los trastornos depresivos, aunque en menor medida que el trastorno bipolar. La tasa de heredabilidad de los síntomas depresivos es de alrededor del 76%. [49] La depresión, como muchas otras enfermedades psiquiátricas, no sigue un modelo de transmisión directa, sino un modelo en el que intervienen múltiples genes. [50] La herencia es , sin embargo, menos probable para las formas leves de depresión, mientras que parece afectar más fuertemente en las depresiones de inicio temprano: el 70% de los niños deprimidos tienen, de hecho, al menos un padre que tiene un trastorno del estado de ánimo. [49]
Este hallazgo puede ser secundario al hecho de que un padre deprimido forma una relación desfavorable con su hijo, que ya es genéticamente vulnerable, lo que aumenta la probabilidad de que el niño desarrolle un trastorno del estado de ánimo. [50]
Un estudio publicado en Biological Psychiatry en 2013 muestra que solo un tercio de los pacientes tratados logran la estabilización clínica. Expertos del Instituto de Psiquiatría del King's College de Londres analizaron muestras de ADN de 2799 sujetos que recibían antidepresivos para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y demostraron que el 42 % de las diferencias individuales en la respuesta al fármaco se debían a un rasgo complejo con una contribución sustancial de un gran número de factores comunes. variantes genéticas, cada una capaz de producir un pequeño efecto. [51]
De los aproximadamente treinta neurotransmisores que se identificaron, los investigadores correlacionaron tres entre su función y el desarrollo de la depresión. Estos son la serotonina , la noradrenalina y la dopamina . Los antidepresivos afectan el equilibrio general de estos tres neurotransmisores dentro de las estructuras cerebrales que regulan las emociones, las reacciones al estrés , el sueño , el apetito y la sexualidad .
Uno de los primeros indicios de que la depresión también tenía una base biológica se produjo en la década de 1950 . Durante ese tiempo se introdujo un fármaco, la reserpina , que se usaba para controlar la presión arterial , pero que tenía efectos secundarios significativos, incluida la aparición de depresión en el 20% de los pacientes. [52] Este fármaco disminuyó la cantidad de dos neurotransmisores pertenecientes a la familia de las monoaminas : la serotonina y la noradrenalina . Más tarde se descubrió que otro fármaco, utilizado para tratar la tuberculosis ( isoniazida ), producía una mejora en el estado de ánimo. Este fármaco, a diferencia de la reserpina, inhibía la monoaminooxidasa , que es la enzima que elimina la noradrenalina y la serotonina, provocando un aumento de estos neurotransmisores. [52] Quedó claro cómo la depresión y el estado de ánimo en general estaban relacionados con los niveles de neurotransmisores de monoamina. Así nació la idea, llamada hipótesis de las monoaminas de los trastornos del estado de ánimo o hipótesis de las aminas biogénicas , de que la depresión era consecuencia de un desequilibrio de algunos neurotransmisores.
Esta resultó ser una explicación todavía demasiado simplista y, de hecho, todavía no es posible establecer una relación directa entre el estado de ánimo y un neurotransmisor específico. [53] Otros factores neurobiológicos juegan un papel fundamental en la etiología de los trastornos del estado de ánimo y de particular importancia es el eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal , es decir el eje hormonal que conecta las estructuras límbicas , el hipotálamo y la hipófisis , con la suprarrenal . glándula _ [54] Este eje regula la respuesta a largo plazo al estrés al inducir a la glándula suprarrenal a liberar hormonas glucocorticoides , particularmente cortisol . En pacientes deprimidos se encontró hiperactividad del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y altas dosis de cortisol en sangre, que provocan efectos nocivos para todo el organismo, entre ellos: insomnio , disminución del apetito, diabetes mellitus , osteoporosis , disminución del interés sexual, aumento expresión conductual de ansiedad, inmunosupresión , daño a los vasos cerebrales y cardíacos. [54] [55]
De hecho, los diversos estudios realizados han confirmado que los eventos estresantes y prolongados son capaces de reducir la tasa de algunos neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina y de hiperactivar el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal con el consiguiente aumento de cortisol en sangre. [54] Sin embargo, esto es especialmente evidente en adultos, mientras que en niños esta asociación no se confirma, considerando que en niños deprimidos el nivel de cortisol en sangre parece ser normal. [56] [57] La respuesta de estrés menor o mayor del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en un individuo se debe a influencias genéticas y ambientales. La plasticidad neuronal también parece estar involucrada en este mecanismo [58] .
Según este modelo teórico-experimental, denominado hipótesis de la diátesis del estrés , la depresión aparecería como una incapacidad del cerebro y del sistema endocrino para reaccionar ante un cambio en la vida o más en general ante cualquier fuente de estrés más allá de los límites de tolerancia típicos del sujeto. : los trastornos del estado de ánimo (así como otros trastornos mentales ) tendrían por tanto una primera causa de base biológica (por ejemplo, la hipersensibilidad) y hereditaria con los genes que por tanto nos predispondrían a este tipo de enfermedades desencadenadas a su vez, en estos sujetos predispuestos, por Causas desencadenantes o coadyuvantes de tipo ambiental y psicológico-traumático, percibidas por el sujeto como eventos estresantes , es decir, en forma de una respuesta prolongada de inadaptación del individuo a la causa desencadenante. [59]
Por lo tanto, está claro que la depresión es una enfermedad compleja, debido a múltiples causas y vinculada a una red compleja de sistemas neuronales. Otros estudios han demostrado deterioro metabólico que incluye la corteza paralímbica prefrontal orbitofrontal, la circunvolución del cíngulo anterior y la corteza temporal anterior , los ganglios basales , la amígdala y el tálamo . El uso de técnicas de neuroimagen también reveló una reducción del tamaño de los lóbulos frontales [60] y de los lóbulos temporales . [61] Por tanto, no sólo modificaciones de los sistemas neuroquímicos, sino también de los neuroanatómicos. Se debe tener en cuenta que la depresión también afecta la estructura física del cerebro, ya que la depresión severa que no se trata puede causar alteraciones físicas irreversibles en el cerebro .
Estudios recientes también indican la posibilidad, aún por confirmar, de que la depresión mayor pueda ser causada por una inflamación del cerebro o una enfermedad autoinmune . [62]
Algunos estudiosos consideran que la depresión está estrechamente relacionada con factores psicológicos internos. Se trata de corrientes psicoanalíticas , donde la causa de la depresión suele encontrarse en factores inconscientes o en las relaciones y reacciones individuales del sujeto con el entorno de vida y de crecimiento (por ejemplo , la crianza familiar y las relaciones interpersonales en la familia, la escuela y en el trabajar).
La depresión endógena se explica, desde el punto de vista psicodinámico , como el resultado de una falla en procesar experiencias emocionales profundas, probablemente traumáticas , dolorosas o desagradables, depositadas en el inconsciente debido a procesos defensivos como la represión ; o también, según otros, con la persistencia estructurada en el tiempo de un superyó persecutorio que da lugar a conflictos psíquicos inconscientes . En estos casos, la teoría psicodinámica indica en la resolución del conflicto o en su superación a través de la conciencia y elaboraciones posteriores, el camino hacia la curación del componente psicológico del trastorno pasando por una reestructuración de la personalidad. [63]
Los factores psicológicos también incluyen cambios de vida, fases de crecimiento y maduración individual ligadas a procesos normales de envejecimiento y nuevos roles o responsabilidades sociales (trabajo, familia, hijos, nietos) con el abandono de viejos estilos de vida, tanto que algunos psicólogos y psicoterapeutas llegan tan lejos así como afirmar que la depresión, debidamente tratada, sería una fase de crisis individual e interior a ser vista como una oportunidad de reestructuración de la personalidad y crecimiento interior con el nacimiento de una nueva forma de ver y vivir la vida. En estas áreas, incluso la depresión secundaria por causas orgánicas a menudo se explica mediante el uso de modelos psicosomáticos .
En 1945, René Árpád Spitz ( psicoanalista estadounidense de origen húngaro ) destacó una forma de depresión en los niños huérfanos, que eran hospitalizados prematuramente, a la que denominó "depresión anaclítica" (del griego acostarse , apoyarse ). Según las observaciones de Spitz, el síndrome sigue invariablemente una secuencia típica de fases: [64]
Si la situación de separación continúa, el niño adquirirá una forma de trastorno depresivo cada vez más marcada, por el contrario si al menos dentro del quinto-sexto mes se produce un reencuentro con un cuidador estable, se puede esperar una recuperación física con una readquisición de contacto con el medio circundante. [sesenta y cinco]
Los factores ambientales y sociales parecen jugar un papel importante en la esfera psíquica del individuo, aunque no hay evidencia de que el ambiente degradado pueda ser un factor de riesgo, así como un nivel socioeconómico alto y vivir en un barrio. de un buen nivel puede considerarse un factor protector. [66] . Se ha demostrado que el maltrato y el abandono infantil son factores de alto riesgo para el desarrollo de trastornos del estado de ánimo debido a que el estrés repetido afecta el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: problemas en el contexto familiar, como conflictos familiares repetidos, padres que sufren depresión, conflicto matrimonial severo o el divorcio , el duelo son factores de riesgo adicionales. [67] También se sabe que los problemas generales de la vida particularmente difíciles, como la pobreza [68] , el desempleo , el aislamiento social y la discriminación por orientación sexual [69] , están asociados con un mayor riesgo de problemas de salud mental , incluida la depresión. Así como factores sociales como el acoso laboral y escolar .
En la edad adulta , los eventos particularmente estresantes a menudo se asocian con episodios depresivos mayores. [70] En este contexto, los eventos relacionados con el rechazo social y la intimidación parecen estar particularmente relacionados con la depresión. [71] [72] Las condiciones desagradables en el lugar de trabajo, especialmente los trabajos exigentes con poco espacio para la toma de decisiones, se asocian con la depresión, aunque los múltiples factores existentes dificultan la confirmación del nexo causal. [73] De hecho, la depresión puede ser el resultado final de un proceso de agotamiento nervioso y físico ( neurastenia ) si se vincula con un estrés laboral intenso y prolongado ( síndrome de burnout ). Sin embargo, aunque los eventos estresantes son factores importantes para la depresión, no son los únicos, de hecho hay que tener en cuenta que solo algunos individuos reaccionan desarrollando depresión, a diferencia de otros, si se someten a los mismos eventos estresantes. Los malos estilos de vida, incluida la obesidad y el sedentarismo , también parecen ser factores de riesgo adicionales [74] . La depresión es típica en pacientes que han experimentado privación del sueño , ya que una mala noche de sueño se asocia con niveles bajos de serotonina. Otros modelos interpretativos identifican como causas elementos de orden social, cultural y ambiental como la pérdida de valores fundamentales , la transformación de modelos culturales, la excesiva tendencia al individualismo y la competencia en detrimento de los componentes afectivos, relacionales y lúdicos.
En virtud de lo dicho, el modelo etiológico más avanzado tiende ahora a considerar el trastorno depresivo como causado por varios factores ( multifactorialidad ): genéticos, biológicos, ambientales y psicológicos. En esencia, los factores ambientales y psicológicos a menudo se injertan en un sustrato genético-biológico que predispone a la persona a la enfermedad donde los factores ambientales y psicológicos actúan como desencadenantes en el tiempo y/o como amplificadores de retroalimentación .
Un psicólogo [75] , un médico general adecuadamente capacitado o un psiquiatra [ 24] pueden realizar un diagnóstico mediante la evaluación de la condición actual, el historial médico, los síntomas y los antecedentes familiares. El objetivo general es tener un historial preciso de los factores biológicos, psicológicos y sociales relevantes que pueden afectar el estado de ánimo del individuo. El evaluador tendrá que averiguar las formas que tiene la persona de regular su estado de ánimo, como el consumo de alcohol y/o drogas . La evaluación también incluye un examen del estado mental, que refleja el estado mental actual de la persona y su contenido de pensamiento, en particular la presencia de temas de desesperación o pesimismo, autolesiones o pensamientos suicidas y la ausencia de pensamientos positivos o planes para el futuro. [76]
Los servicios de salud mental especializados son escasos en las zonas rurales, por lo que el diagnóstico y el tratamiento se confían en gran medida a los médicos generales. [77] Este problema es aún más evidente en los países en desarrollo . La puntuación por sí sola en una escala de calificación no es suficiente para diagnosticar la depresión de acuerdo con los criterios del DSM o ICD, pero proporciona una indicación de la gravedad de los síntomas durante un período de tiempo, por lo que una persona que logra una puntuación alta debe ser evaluada más a fondo para determinar una diagnóstico de trastorno depresivo. [78] Para este fin se utilizan varias escalas de calificación. [78] Se han propuesto programas de detección para mejorar la detección de la depresión, pero no hay evidencia de que sean efectivos o tengan un efecto positivo en el tratamiento posterior o el resultado final.
Los médicos generales y otras personas que no son psiquiatras pueden tener dificultades para diagnosticar la depresión, también porque reconocen y tratan más síntomas físicos y la depresión puede causar una buena cantidad ( psicosomática ): las personas que no son psiquiatras parecen ser incapaces de identificar alrededor de dos tercios de los casos. . [79]
Antes de hacer un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, se deben descartar las otras causas de los síntomas con exámenes de laboratorio: estos incluyen análisis de sangre para medir los valores de TSH y tiroxina para descartar hipotiroidismo e hipertiroidismo , niveles de electrolitos y séricocalcio descartar una alteración metabólica , niveles plasmáticos de cortisol para descartar enfermedad de Cushing y enfermedad de Addison combinados con controles específicos adicionales, un hemograma completo, incluida VSG para descartar la presencia de una infección sistémica o enfermedad crónica. Deben excluirse las reacciones adversas a medicamentos o los efectos del abuso de alcohol . Los niveles de testosterona se pueden evaluar para diagnosticar hipogonadismo , una causa de depresión en los hombres.
Los déficits cognitivos aparecen en personas mayores deprimidas, pero también pueden ser indicativos de la aparición de una demencia , como la enfermedad de Alzheimer . [80] Las pruebas cognitivas y de imágenes cerebrales pueden ayudar a distinguir la depresión de la demencia. [81] La tomografía computarizada puede descartar patología cerebral en personas con psicosis. [82] No hay evidencia biológica que confirme la depresión mayor. [82] En general, las investigaciones no se repiten para un episodio posterior a menos que haya una indicación médica.
Se han identificado biomarcadores para la depresión en un intento de proporcionar un método objetivo para el diagnóstico. Hay varios biomarcadores potenciales, incluido el factor neurotrófico derivado del cerebro y varias técnicas de resonancia magnética funcional (fMRI). Un estudio desarrolló un modelo de árbol de decisión a seguir con una serie de adquisiciones de fMRI durante varias actividades. En los sujetos, los autores de este estudio pudieron obtener una sensibilidad del 80%. Sin embargo, se necesitan muchos más estudios antes de que estas pruebas puedan usarse en la práctica clínica. [83]
Los criterios más utilizados para diagnosticar la condición de depresión se encuentran en la quinta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría y en la Clasificación ICD de la Organización Mundial de la Salud , que utiliza el nombre de episodio depresivo para un solo episodio y trastorno depresivo recurrente para episodios repetidos. El último sistema se usa típicamente en países europeos, mientras que el primero es más popular en los Estados Unidos y otras naciones no europeas. [82]
Tanto el DSM-IV-TR como la CIE-10 describen los principales síntomas depresivos. La CIE-10 define tres síntomas depresivos típicos: estado de ánimo deprimido, anhedonia y pérdida de interés, dos de los cuales deben estar presentes para hacer un diagnóstico de trastorno depresivo. [18] Según el DSM-IV-TR, existen dos síntomas depresivos principales: el estado de ánimo deprimido y la anhedonia. Al menos uno de estos debe estar presente para hacer un diagnóstico de un episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo episódicoUn episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo severamente deprimido que persiste durante al menos dos semanas. Los episodios pueden ser aislados o recurrentes y se clasifican en leves (pocos síntomas por encima de los criterios mínimos), moderados o graves (fuerte impacto en la vida social y laboral). Un episodio con características psicóticas, comúnmente conocido como depresión psicótica, se clasifica automáticamente como grave. Si el paciente ha tenido un episodio maníaco o un estado de ánimo notablemente elevado, en su lugar se puede hacer un diagnóstico de trastorno bipolar . [18] La depresión sin episodios maníacos a veces se denomina unipolar, porque el paciente permanece en un solo estado emocional o "polo". [84]
El DSM-IV-TR excluye los casos en los que los síntomas son consecuencia del duelo, aunque es posible que este evento desemboque en un episodio depresivo. [85] Sin embargo, los criterios han sido criticados porque no tienen en cuenta ningún otro aspecto del contexto personal y social en el que puede ocurrir la depresión. [86] Además, algunos estudios han criticado los criterios del DSM-IV que excluyen una serie de diagnósticos relacionados, incluida la distimia , que implica un trastorno del estado de ánimo crónico pero más leve, [82] depresión breve recurrente, que consiste en episodios depresivos breves, [87 ] el trastorno depresivo menor, en el que solo están presentes algunos de los síntomas de la depresión mayor, y el trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo, que denota un estado de ánimo bajo como resultado de una reacción psicológica ante un evento estresante o identificable.
SubtiposEl DSM-IV-TR reconoce cinco subtipos adicionales de trastorno depresivo mayor, denominados especificadores , que toman nota de la gravedad, la duración y la presencia de manifestaciones psicóticas:
Según el DSM 5 más reciente , publicado en mayo de 2013, se han cambiado algunas "categorías" de clasificación de la depresión, incluida la categoría diagnóstica de desregulación del temperamento con disforia (TDD) , dentro de la sección de Trastornos del estado de ánimo.
También en esta última edición, hay varias posturas en contra del manual por considerarlo inadecuado para enmarcar la "complejidad" de la psique humana y sus manifestaciones patológicas en las múltiples presentaciones clínicas que se manifiestan a los ojos del médico. En particular, con respecto al trastorno depresivo, se criticó la nueva posibilidad de enmarcar la categoría de duelo en riesgo ya después de dos semanas [88] , mientras que anteriormente el diagnóstico se realizaba no antes de dos meses después del evento de duelo. La excesiva medicalización de un evento de duelo, que suele procesarse a los pocos meses, viene dada por un abordaje “agresivo” hacia un reconocimiento precoz del trastorno. [89]
Recientemente en Gran Bretaña se ha demostrado que en el año siguiente al duelo uno de cada cinco ancianos recibe una prescripción de psicofármacos: este hecho indica, especialmente por parte de los médicos de familia, la sobreestimación de los síntomas y el sobrediagnóstico de depresión [90 ] , por Por otro lado, se debe prestar mucha atención al diagnóstico inicial, para no encontrarse con problemas relacionados con el riesgo de suicidio a veces relacionado con el trastorno. [89]
Para identificar el trastorno depresivo mayor como el diagnóstico más probable, se deben considerar otras condiciones posibles , que incluyen distimia , trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido o trastorno bipolar . La distimia es una enfermedad crónica, en la que existen trastornos del estado de ánimo más leves, pero que ocurren casi todos los días durante un período de al menos dos años. Los síntomas no son tan graves como los de la depresión mayor, aunque las personas con distimia son vulnerables a episodios secundarios de depresión mayor (esto a veces se denomina depresión doble). [82] El trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo es un trastorno del estado de ánimo que aparece como una respuesta psicológica a un evento estresante o identificable, en el que los síntomas emocionales o conductuales resultantes son significativos pero no cumplen los criterios para la definición de un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar, también conocido como enfermedad maníaco-depresiva, es una condición en la que las fases depresivas alternan con períodos de manía o hipomanía. [91]
Deben descartarse otras enfermedades antes del diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Incluyen la depresión debida a una enfermedad física, el uso de determinados medicamentos y el abuso de sustancias. La depresión debida a una enfermedad física se diagnostica como un trastorno del estado de ánimo debido a una condición médica. Esta condición se determina sobre la base de la historia, las pruebas de laboratorio o un examen médico . Cuando la depresión es causada por el abuso de sustancias, una droga o la exposición a una toxina , se diagnostica un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Dado que también es una enfermedad muy compleja y con múltiples facetas, que pueden tener su origen en una o varias posibles causas, a veces combinadas entre sí (biológica-psicológica-orgánica) (multifactorialidad), muchas veces se puede realizar una prueba completa (chequeo completo). útil para excluir diversas patologías orgánicas que puedan ser la causa y así encaminar al paciente hacia la mejor terapia psiquiátrico-psicológica para el tipo particular de trastorno.
Los tres tratamientos más comunes para la depresión son la psicoterapia , la administración de medicamentos y la terapia electroconvulsiva . En los últimos años, se han probado nuevas técnicas de estimulación cerebral (como la estimulación cerebral profunda o la estimulación magnética transcraneal) con diversos grados de éxito y, en algunos casos, se han incorporado a la práctica clínica. [noventa y dos]
La psicoterapia es el tratamiento de primera elección para personas menores de 18 años (o según otros organismos como el NICE del Reino Unido también en todos los demás grupos de edad), [93] mientras que la terapia electroconvulsiva se usa solo como último recurso. El tratamiento suele ser ambulatorio, mientras que la hospitalización se considera solo si existe un riesgo significativo para uno mismo o para los demás.
Las opciones de tratamiento son mucho más limitadas en los países en desarrollo , donde el acceso al tratamiento suele ser difícil. La depresión es vista como un fenómeno del mundo desarrollado, aunque hay evidencia de lo contrario, y no como una condición inherentemente peligrosa para la vida. [94] Se recomienda el ejercicio para el tratamiento de la depresión leve, pero no en la mayoría de los casos de trastorno depresivo mayor. [95]
Los fármacos antidepresivos son una clase heterogénea de compuestos psicoactivos que, al modificar la cantidad de neurotransmisores en el cerebro o al interactuar con dianas de neurotransmisores específicos (como los receptores sinápticos), inducen adaptaciones de la función cerebral que generan efectos antidepresivos. Su eficacia es insignificante en sujetos con depresión leve o moderada pero significativa en pacientes con enfermedad más grave o crónica. [96]
El número de fármacos antidepresivos actualmente en el mercado o en experimentación es elevado: esto refleja la gran subjetividad en la respuesta terapéutica y la tolerabilidad de los distintos fármacos, hecho también atestiguado por la no infrecuente necesidad de probar o combinar diferentes fármacos antes de obtener una respuesta satisfactoria. respuesta. En este sentido, un metaanálisis reciente muestra cómo las respuestas individuales a los fármacos antidepresivos se correlacionan débilmente con las variaciones genéticas de los individuos que los toman (al igual que ocurre con otros fármacos). [97]
La cuestión de la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor sigue abierta y ha generado numerosos debates científicos y mediáticos a lo largo de los años. De hecho, durante los estudios, a menudo parecía que la mejora en el estado de ánimo del paciente inducida por el medicamento era difícil de distinguir de la inducida por un compuesto inactivo utilizado como comparación (placebo), esto es particularmente cierto en el caso de no- enfermedad grave y en sujetos jóvenes.
Como ejemplo, en una revisión de estudios se informa que la fluoxetina (un ISRS) y la venlafaxina (un IRSN) dan como resultado una disminución promedio en la puntuación de la escala de Hamilton (una prueba utilizada para determinar los síntomas depresivos) de 11,8 puntos, mientras que el placebo da como resultado en una reducción media de 9,6 puntos. [98]
En niños y adolescentes , una encuesta Cochrane de 2012 no mostró superioridad de la "eficacia relativa" de la psicoterapia sobre la terapia farmacológica o una combinación de ambas. [99] Por lo tanto, se planteó la cuestión de la utilidad de introducir un tratamiento farmacológico, que implica efectos secundarios, en esta clase de sujetos.
En la población anciana los beneficios en la terapia no están claros y no se pueden hacer recomendaciones al sugerir este tipo de tratamiento, estos datos son confirmados por un metanálisis de 2012 realizado por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford en el Reino Unido sobre siete estudios que incluyeron un total de 803 sujetos. [100]
En algunos casos, por lo tanto, el fármaco puede no tener un efecto terapéutico sustancial y la opción de derivar a un paciente a tratamiento debe evaluarse cuidadosamente. Sin embargo, la mayoría de estas conclusiones se han obtenido mediante el estudio de los fármacos antidepresivos más populares en la actualidad, como los ISRS , o mediante la inclusión de pacientes con diferentes formas de depresión y que, por lo tanto, pueden tener una respuesta heterogénea a la misma clase de fármacos; por lo tanto, otros fármacos sobre los que habrá que realizar estudios más profundos podrían llenar este vacío de eficacia. [101]
Obtener información definitiva sobre la eficacia terapéutica de un tratamiento y definir criterios compartidos para elegir el mejor fármaco representan, por tanto, un motivo de continua comparación en el ámbito científico. Investigadores del Departamento de Psiquiatría del Hospital General de Massachusetts , Facultad de Medicina de Harvard en Boston , EE. UU. sugieren que:
"... la eficacia relativa del fármaco activo en comparación con el placebo en los ensayos clínicos para MDD es extremadamente heterogénea, mostrando diferentes tasas de respuesta positiva al placebo, con un peor rendimiento al mostrar la superioridad del fármaco sobre el placebo para los estudios con tasas de respuesta al placebo ≥ 30 % y ≥ 40 %, respectivamente, para monoterapia y estudios complementarios. Es importante mantener las tasas de respuesta al placebo por debajo de este umbral crítico, ya que este es uno de los obstáculos más difíciles para el desarrollo de nuevos tratamientos para la EDC". |
( J Clin Psiquiatría 2012 [102] ) |
Otros hallazgos de esta tesis se informan en un estudio sobre paroxetina e imipramina .
En los casos de depresión mayor crónica, la terapia con medicamentos tiene una ligera tendencia positiva en comparación con la psicoterapia; sin embargo, en terapias a corto plazo, en individuos con formas menos graves, se ha encontrado que se abandona el tratamiento farmacológico en favor de terapias psicológicas, probablemente por los efectos secundarios de los fármacos. [103]
Una respuesta positiva, con una mejoría al menos parcial de los síntomas, a la primera administración de antidepresivos oscila entre el 50 y el 75 %: el tratamiento suele recomendarse durante al menos 16-20 semanas después de la remisión, para reducir el riesgo de recaída, y en ocasiones se puede recomendar incluso para un año. [104] En caso de depresión crónica, puede ser necesario prescribir medicamentos indefinidamente para evitar recaídas.
Los términos "depresión refractaria" y "depresión resistente al tratamiento" se utilizan para describir casos que no responden a cursos adecuados con una combinación de al menos dos antidepresivos: solo alrededor del 35% de los pacientes no responden bien al tratamiento médico.
Antidepresivos de primera generaciónTodas aquellas moléculas desarrolladas después de los antidepresivos de primera generación entran dentro de esta definición. Los más comunes son los ISRS que, como tales, a veces se consideran una clase propia y no se incluyen entre los antidepresivos de segunda generación.
Dentro de esta clase también se agrupan los denominados antidepresivos atípicos, llamados así porque interactúan con dianas y biológicos sobre los que generalmente otros fármacos no actúan y que, por tanto, pueden representar una alternativa válida para aquellos pacientes que muestren una respuesta insuficiente o unos efectos intolerables. colateral a los tratamientos de primera línea.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se recetan con frecuencia por su tolerabilidad y son menos tóxicos en caso de sobredosis. A pesar de ello, casi el 50% de los casos tratados tienen que cambiar de fármaco por una respuesta insatisfactoria.
En estos casos, se puede optar por cambiar o combinar otro fármaco, generalmente otro antidepresivo, como bupropión [106] o venlafaxina [107] (este último en el Reino Unido no se recomienda como tratamiento primario. Se elige debido a algunos efectos secundarios ). y específicamente no se recomienda en niños y adolescentes). También existen numerosas asociaciones con otros fármacos, no necesariamente antidepresivos u otros psicofármacos, que se han probado con éxito.
Para la depresión adolescente, la fluoxetina y el escitalopram [108] son los fármacos más utilizados: de hecho, nunca se ha demostrado que los antidepresivos estén indicados en niños [109] , ni en pacientes con depresión complicada con demencia. [110] Parece haber un mayor riesgo de ideación y conductas suicidas en niños de entre 18 y 24 años que reciben tratamiento con ISRS. [111] [112] No es seguro que esto también ocurra en adultos. [113] [114] Desde 2005 en países como Estados Unidos o Gran Bretaña, sus respectivos ministerios de salud han requerido a los fabricantes farmacéuticos que muestren advertencias de recuadro negro sobre la posibilidad de estos riesgos. El Ministerio de Salud de Japón también ha implementado advertencias de precaución similares.
Mejora farmacológicaEl sinergismo de potenciación es muy importante a efectos farmacológicos : dos fármacos actúan sobre receptores diferentes, pero el efecto obtenido es superior a la suma de los efectos de los dos fármacos tomados individualmente. Este fenómeno puede conducir a una reducción de la dosis de administración de las preparaciones individuales con frecuencia también a una reducción de los efectos secundarios. En pacientes que necesitan asociaciones entre diferentes compuestos, la potenciación farmacológica es un arma adicional a disposición del especialista. Los medicamentos que se usan a menudo en combinación con antidepresivos se enumeran a continuación:
"La depleción aguda de triptófano induce síntomas depresivos en el 50-60 % de los sujetos tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)". |
( Neuropsicofarmacología 2002 [129] ) |
La estimulación vagal se implementa mediante la implantación de un generador de impulsos, en la zona subclavicular, similar a un marcapasos . El implante sólo estimulará el nervio vago izquierdo , ya que el derecho es el encargado de inervar el corazón . [141]
De esta forma se estimularán las células del núcleo del tracto solitario , de la amígdala , del locus ceruleus y del hipotálamo. El estimulador se puede activar por un tiempo variable entre unos segundos y unos minutos. Es programable a través de un ordenador externo. Algunos efectos adversos de este procedimiento pueden incluir alteración de la voz (aproximadamente el 53 % de los casos), dolor de cabeza (23 %), dolor de cuello (13-17 %), disnea (16-17 %) y tos (5-13 %) . Sin embargo, estos efectos secundarios suelen ser transitorios, excepto por el cambio de voz que persiste en aproximadamente la mitad de los casos. Esta técnica reporta éxito en el 78% de los pacientes refractarios a dos o tres terapias antidepresivas previas y en el 25% de los pacientes que habían probado 7-8 terapias diferentes sin éxito. Se observa más éxito en pacientes con resistencia moderada al tratamiento farmacológico. [142] [143]
Estimulación magnética transcranealLa estimulación magnética transcraneal es un método no invasivo que consiste en estimular, gracias a campos magnéticos , las células nerviosas de determinadas zonas del cerebro. El campo magnético producido en una bobina colocada en el cuero cabelludo induce un campo eléctrico que hace que las neuronas se despolaricen, provocando la estimulación o interrupción de la actividad cerebral. Este método está pensado como parte integral de la terapia con medicamentos y como un sustituto de la terapia electroconvulsiva en pacientes resistentes al tratamiento con medicamentos solo. [144] El procedimiento es indoloro, no requiere anestesia , se realiza de forma ambulatoria y, a menudo, acelera la respuesta clínica a los medicamentos. [145] El tratamiento también se ha utilizado con éxito durante el embarazo . [146] Sin embargo, todavía no hay suficientes estudios sobre los resultados del seguimiento continuo y a largo plazo que puedan evaluar objetivamente este método. [145]
Aplicación directa transcraneal de corrienteLa aplicación transcraneal directa de corriente es un tratamiento que tiene como objetivo estimular áreas particulares del cerebro, a través de dispositivos eléctricos colocados externamente de manera no invasiva. A partir de 2014, no existen estudios concluyentes que afirmen la eficacia de este método. [147] Además del trastorno depresivo, este tratamiento también se ha probado para el dolor crónico, la esquizofrenia y el síndrome de Parkinson , pero en ningún caso ha sido posible obtener resultados clínicos claros. [148]
Terapia electroconvulsivaEn los casos de depresión resistente a los medicamentos o incapacidad para administrar antidepresivos, la terapia electroconvulsiva (TEC) es un modelo de tratamiento discutido. Es un procedimiento mediante el cual se envían impulsos de energía eléctrica a través del cerebro por medio de dos electrodos para inducir una convulsión mientras el paciente se encuentra en un breve período de anestesia general . Los psiquiatras pueden recomendar la TEC para los casos más graves de depresión mayor que no han respondido a los medicamentos antidepresivos o, con menor frecuencia, a la psicoterapia y las intervenciones de apoyo. [149] La TEC puede tener un efecto más rápido que la terapia antidepresiva y, por lo tanto, puede ser el tratamiento de elección en una emergencia, como en la depresión catatónica cuando el paciente ha dejado de comer y beber, o cuando un paciente tiene fuertes tendencias suicidas.
Es probable que la TEC sea más efectiva, a corto plazo, que la terapia con medicamentos para la depresión, aunque un estudio encontró tasas de remisión mucho más bajas que las habituales. [150] Cuando la TEC se usa sola, la tasa de recaída dentro de los primeros seis meses es muy alta. Los primeros estudios mostraron una tasa de alrededor del 50 %, mientras que un análisis más reciente encontró tasas del 84 % incluso con placebo . [151] La tasa de recaída temprana se puede reducir con el uso de medicamentos psiquiátricos o sesiones adicionales de TEC [152] (aunque ninguna autoridad relevante ha recomendado esta última estrategia), pero sigue siendo alta. [153] Los efectos secundarios más comunes de la TEC incluyen pérdida de memoria a corto y largo plazo, desorientación y dolor de cabeza. Aunque los trastornos de la memoria después de la TEC generalmente se resuelven en un mes, la TEC sigue siendo un tratamiento controvertido y el debate sobre su eficacia y seguridad continúa. . [154]
Hay muchos estudios internacionales [155] y otros tantos nacionales que destacan el efecto antidepresivo de la fototerapia [156] . Los estudios sobre fototerapia demuestran que la administración de luz en un momento concreto de la mañana, calculado a través del Morningness-Eveningness Questionnaire [157] (un cuestionario desarrollado para evaluar nuestra circadianidad definida como “cronotipo”), nos permite potenciar el efecto antidepresivo del fármaco consiguiendo una resolución más rápida del episodio depresivo.
La privación del sueño puede tener un efecto antidepresivo (no para la enfermedad maníaco depresiva) y se usa en casos raros, como en la depresión severa, como un breve descanso en el entorno terapéutico. La razón se basa en la liberación de serotonina por las fibras hipnoinductoras de la formación reticular en los núcleos del rafe . [158] [159]
La psicoterapia se puede realizar en individuos, en grupos ( terapia de grupo ) o en familias por profesionales de la salud mental, como psicoterapeutas , psiquiatras y psicólogos clínicos (para más detalles, consulte Legislación y acceso a la formación especializada en psicoterapia ). En formas de depresión más complejas y crónicas, una combinación de medicamentos y psicoterapia puede ser una opción adecuada. [160] Actualmente, la terapia cognitivo -conductual (TCC, por sus siglas en inglés) ha brindado la mayor evidencia de eficacia en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, mientras que la psicoterapia interpersonal se prefiere solo en la depresión adolescente. [161] En personas menores de 18 años, según el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica , el tratamiento farmacológico solo debe ofrecerse junto con la terapia psicológica, como la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal o la terapia familiar . [162] También se ha demostrado que la psicoterapia es eficaz en las personas mayores. [163] La intervención psicoterapéutica exitosa parece reducir la recurrencia de la depresión, incluso después de que el evento agudo se haya resuelto o las sesiones hayan sido reemplazadas por reuniones recordatorias ocasionales.
La forma de psicoterapia para la depresión más estudiada es la TCC, que tiende a enseñar a los pacientes a abandonar los pensamientos y prácticas contraproducentes ya cambiar los comportamientos contraproducentes. Los estudios clínicos realizados a mediados de la década de 1990 sugirieron que la TCC puede ser tan efectiva o mejor que la administración de antidepresivos en pacientes con depresión moderada a severa. La TCC puede ser efectiva en adolescentes deprimidos, aunque aún no se han determinado con precisión sus resultados en episodios graves. [164] Varias variables determinan el éxito de la terapia cognitivo-conductual en adolescentes: más pensamientos racionales, menos desesperación, menos pensamientos negativos y menos distorsiones cognitivas. TCC es particularmente útil en la prevención de recaídas. [165] Se han utilizado numerosas variantes de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de pacientes deprimidos, siendo la más famosa la terapia emocional racional conductual .
El psicoanálisis es una escuela de pensamiento, fundada por Sigmund Freud , que se ocupa de la resolución de conflictos mentales inconscientes . [166] Algunos médicos utilizan técnicas psicoanalíticas para tratar a pacientes con depresión mayor. [167] La técnica más utilizada es la psicoterapia psicodinámica , parcialmente basada en el psicoanálisis y con aspectos importantes sobre la vida social e interpersonal. En un metanálisis de tres ensayos controlados de intervenciones breves de psicoterapia psicodinámica de apoyo, se demostró que esta técnica es tan eficaz como la terapia farmacológica en la depresión leve a moderada. [168]
Logoterapia , una forma de psicoterapia existencial desarrollada por el psiquiatra austriaco Viktor Frankl que tiende a llenar el "vacío existencial" asociado con sentimientos de inutilidad y sinsentido. Este tipo de intervención psicoterapéutica ha demostrado ser útil para la depresión en adultos. Otros tipos de psicoterapia son: la terapia cognitiva , la terapia conductual , la psicoterapia adleriana, la psicoterapia ericksoniana , el entrenamiento autógeno y la psicoterapia cognitiva posracionalista . Entre las técnicas psicoterapéuticas también se pueden incluir técnicas de meditación y respiración, que en algunos estudios han demostrado ser útiles en el tratamiento de la depresión y la ansiedad, de las que también han nacido protocolos estandarizados y validados como los basados en la meditación mindfulness . [169] [170]
Aprobada en 2009 por la EMEA, en 2010 salió al mercado agomelatina , un principio activo con una estructura similar a la melatonina , que propone un nuevo enfoque para el tratamiento de la enfermedad al actuar como agonista de los receptores de melatonina y como antagonista de los receptores de serotonina . [171]
Existe una amplia literatura científica que estudia [172] el uso del anestésico ketamina en la depresión mayor en general, [173] pero también en la depresión resistente [174] y en especial sobre los tiempos de latencia de la respuesta antidepresiva. [175] La ketamina es un antagonista no selectivo de alta afinidad por el receptor de N -metil-D-aspartato ( NMDA ), se usa comúnmente en entornos pediátricos, anestésicos y veterinarios . Ha encontrado un amplio uso como sustancia narcótica por sus actividades emocionantes y alucinógenas . El interés en el uso de la ketamina como antidepresivo surge por su acción muy rápida y porque no actúa sobre los receptores monoaminérgicos "clásicos"; [176] además de aumentar la respuesta a la terapia electroconvulsiva. [177] Además, también podría desempeñar un papel como anestésico quirúrgico electivo en pacientes deprimidos. El límite de esta terapia viene dado por el hecho de que la ketamina da resultados clínicos transitorios, que desaparecen a los días o algunas semanas, aunque con algunas excepciones reportadas por algunos autores. Es probable que sea el progenitor de una nueva clase de fármacos que se sintetizarán y estudiarán. [178]
La Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó en 2005 la estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) como terapia para aquellos que no han respondido a al menos tres cursos de medicamentos. Se trata de electrodos implantados que provocan un flujo continuo pero imperceptible de descarga al cerebro, favoreciendo una mayor concentración de neurotransmisores deficientes. [179] Otra terapia experimental pero aún no aprobada es el choque magnético (similar al electrochoque pero la convulsión es causada por campos magnéticos en lugar de campos eléctricos, con menos efectos secundarios). [180]
También se han realizado estudios sobre el uso de la psilocibina en el tratamiento de la depresión. [181] [182] En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) otorgó la Designación de Terapia Innovadora a la terapia asistida por psilocibina para la depresión resistente al tratamiento. [183] En 2019, la FDA también otorgó la designación de la terapia con psilocibina en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. [184] [185]
Las intervenciones conductuales, como la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual , son eficaces para prevenir la depresión de nueva aparición. [186] Dado que tales intervenciones parecen ser más efectivas cuando se ofrecen a individuos o grupos pequeños, se ha sugerido que pueden llegar a una gran audiencia de manera más eficiente a través de Internet . [187] Sin embargo, un metanálisis anterior mostró que los programas que mejor prevenían la depresión incluían más de ocho sesiones, cada una con una duración de entre 60 y 90 minutos. [188]
El servicio de salud mental holandés ofrece intervenciones preventivas, como el curso Cómo hacer frente a la depresión (CWD) para personas con depresión por debajo del umbral. El curso afirma ser de las intervenciones psicoeducativas más efectivas para el tratamiento y prevención de la depresión (tanto por su adaptabilidad a diferentes poblaciones como por los resultados), con una reducción del 38% en el riesgo de sufrir una depresión mayor. [189] Las intervenciones preventivas pueden conducir a una caída en las tasas de la condición de entre 22 y 38%. [186] [190]
Los episodios depresivos mayores a menudo se resuelven con el tiempo, incluso si no se tratan. Los pacientes muestran una reducción del 10 al 15 % en los síntomas en unos pocos meses, y aproximadamente el 20 % no cumple por completo los criterios para un trastorno depresivo. [191] La duración promedio de un episodio se estima en 23 semanas, y la tasa de recuperación más alta ocurre en los primeros tres meses. [192]
Los estudios han demostrado que el 80 % de las personas que sufren su primer episodio depresivo mayor sufrirán al menos uno más, [193] con una media de cuatro episodios a lo largo de su vida. [194] Otros estudios realizados en la población general indican que aproximadamente la mitad de los pacientes que tienen un episodio (tratados o no) tendrán una recuperación buena y duradera, mientras que la otra mitad tendrá al menos un episodio más y alrededor del 15 % experimentará recaídas crónicas. [195] Las investigaciones realizadas sobre datos hospitalarios selectivos sugieren una menor recuperación y una mayor cronicidad, mientras que los estudios realizados mayoritariamente en pacientes ambulatorios, muestran una recuperación en casi todos los casos, con una mediana de duración del episodio de once meses. Alrededor del 90% de las personas con depresión grave o psicótica , la mayoría de las cuales cumplen los criterios de otros trastornos mentales, sufren episodios recurrentes. [196] [197]
La recurrencia es más probable si los síntomas no se resuelven por completo con el tratamiento. Las pautas actuales recomiendan tomar antidepresivos de forma continua durante cuatro a seis meses después de la remisión para prevenir una recaída. La evidencia encontrada en muchos ensayos controlados aleatorios indica que la ingesta continua de medicamentos antidepresivos después de la recuperación puede reducir el riesgo de recaída en un 70 % (41 % en el grupo de placebo versus 18 % en el grupo de antidepresivos). El efecto preventivo probablemente dura al menos los primeros treinta y seis meses. [198]
Las personas que sufren episodios repetidos de depresión requieren un tratamiento continuo para evitar la depresión a largo plazo. En algunos casos, las personas necesitan tomar medicamentos por largos períodos de tiempo o por el resto de su vida. [199]
Los casos en los que el resultado es pobre se asocian a un tratamiento inadecuado, con síntomas iniciales graves que pueden incluir psicosis, edad de inicio temprana, múltiples episodios previos, recuperación incompleta después de 1 año, trastorno mental o médico grave preexistente y disfunción familiar. ambiente. [200]
Las personas deprimidas tienen una esperanza de vida más corta que las que no tienen depresión, en parte porque corren el riesgo de suicidarse . [201] Sin embargo, también tienen una mayor tasa de mortalidad por otras causas. [202] De hecho, son más susceptibles a las condiciones médicas, como las enfermedades del corazón. [203] Hasta el 60 % de las personas que se suicidan tienen un trastorno del estado de ánimo, como depresión mayor, y el riesgo es particularmente alto si una persona tiene una marcada sensación de desesperanza o sufre tanto depresión como trastorno límite de la personalidad . El riesgo de suicidio asociado a un diagnóstico de depresión mayor en Estados Unidos se estima en un 3,4%, con una media muy diferente entre ambos sexos, siendo casi un 7% para los hombres y un 1% para las mujeres [204] (aunque los intentos de suicidio son más frecuente en mujeres). [205] La estimación es sustancialmente más baja que la estimación previamente aceptada del 15%, que se había derivado de estudios antiguos de pacientes hospitalizados. [206]
El impacto de la depresión en la sociedad varía ampliamente entre culturas. Un comentarista señaló que "debido a la falta de certeza científica, el debate sobre la depresión se vuelve hacia cuestiones de lenguaje. Lo que llamamos 'enfermedad' o 'trastorno' afecta la forma en que vemos, diagnosticamos y tratamos la depresión". [208] Existen diferencias culturales en la medida en que la depresión se considera una enfermedad que requiere tratamiento profesional o es un indicador de otra cosa. [209]
El diagnóstico de depresión es menos común en algunos países, como China . Se ha argumentado que los chinos tradicionalmente niegan o somatizan la depresión emocional (aunque desde la década de 1980, el rechazo de la depresión por parte de la población china parece haber disminuido drásticamente). [210] Un profesor australiano , Gordon Parkeri, argumenta que el concepto occidental de depresión "medicaliza" la sensación de tristeza o miseria. [211] De manera similar, el psiquiatra Thomas Szasz argumenta que la depresión es una enfermedad metafórica que se malinterpreta como una enfermedad real. [212] También ha habido preocupación de que el DSM, así como el campo de la psiquiatría que se ocupa de él, tiende a identificar fenómenos abstractos como la depresión. [213] El psicoanalista estadounidense James Hillman escribe que la depresión puede ser saludable para el alma . [214] Hillman argumenta que los intentos terapéuticos para eliminar la depresión se hacen eco del tema cristiano de la resurrección , pero tienen el efecto perverso de demonizar un estado del alma.
Históricamente, los médicos a menudo se han mostrado reacios a discutir o buscar tratamiento para la depresión, ya sea debido al estigma social asociado o al desconocimiento del diagnóstico o tratamiento. Sin embargo, del análisis o interpretación de cartas, diarios, obras de arte, escritos o declaraciones de familiares y amigos de algunos personajes históricos, se llegó a la conclusión de que podrían haber padecido algún tipo de depresión. Entre ellos podemos recordar a la escritora inglesa Mary Shelley , al escritor Henry James y al presidente estadounidense Abraham Lincoln . Algunos contemporáneos conocidos por ser propensos a la depresión son, por ejemplo, el cantautor canadiense Leonard Cohen y el dramaturgo estadounidense Tennessee Williams . [215] Algunos psicólogos pioneros, como los estadounidenses William James [216] y John B. Watson , [217] se han enfrentado a su propia depresión.
A menudo se ha debatido si los trastornos neurológicos y los trastornos del estado de ánimo pueden estar relacionados con la creatividad , una discusión que se remonta a Aristóteles . [218] La literatura británica proporciona muchos ejemplos de reflexiones sobre la depresión. [219] El filósofo inglés John Stuart Mill experimentó un período de unos meses que definió como "un estado de nerviosismo sordo", o "uno de esos estados de ánimo en los que lo que se quiere en otros momentos, se vuelve insípido o indiferente". ". Citó " Dejection " del poeta inglés Samuel Taylor Coleridge como una descripción perfecta de su caso: "Un dolor sin un denso, vacío, oscuro y lúgubre, una somnolencia, sofocado, dolor que no encuentra salida o alivio natural". [220] El escritor inglés Samuel Johnson , en 1780, usó el término "perro negro" para describir su propia depresión, [221] y más tarde el ex primer ministro británico Sir Winston Churchill lo popularizó por tener depresión . [221]
El estigma social asociado con la depresión mayor está muy extendido y el contacto con los servicios de salud mental lo reduce solo ligeramente. La opinión pública sobre el tratamiento difiere considerablemente de la de los profesionales sanitarios. Se cree que los tratamientos alternativos son más útiles que los farmacológicos, que se consideran poco. En el Reino Unido, el Royal College of Psychiatrists y el Royal College of General Practitioners realizaron campañas para informar y reducir el estigma entre 1992 y 1996 . [222] Un estudio posterior realizado por Ipsos MORI demostró un pequeño cambio positivo en la comprensión pública de la depresión y el tratamiento. [223]