Osteoporosis

Osteoporosis
Anciana con osteoporosis muestra una postura clásica
Especialidadendocrinología y reumatología
Clasificación y recursos externos
OMIM166710
MallaD010024
Medline Plus000360
Medicina electrónica330598 y 985221

La palabra osteoporosis se refiere a una condición en la cual el esqueleto está sujeto a la pérdida y fuerza ósea causada por factores nutricionales, metabólicos o patológicos. Por lo tanto, el esqueleto está sujeto a un mayor riesgo de fracturas patológicas , como consecuencia de la disminución de la densidad ósea y los cambios en la microarquitectura de los huesos .

Generalmente la osteoporosis se considera una enfermedad ósea, pero según algunos se trataría de un proceso parafisiológico en el anciano, cuya presencia sin embargo predispone a un mayor desarrollo de fracturas patológicas, con la consiguiente disminución de la calidad y esperanza de vida y de complicaciones de las fracturas si no adecuadamente tratado. Debido a que se considera enfermedad con demasiada facilidad (y no causa la enfermedad real ni la expresión manifiesta de la osteoporosis, es decir, fractura por fragilidad), el British Medical Journal la ha incluido en una lista de "no enfermedades" ( Clasificación Internacional de No Enfermedades ) . [1]

Tipología

La osteoporosis se divide en primaria (original) o secundaria o lograda por un evento relacionado (por hiperparatiroidismo, fármacos osteotóxicos, etc.). La forma primaria constituye la casi exclusividad de las formas (95% de los casos).

Osteoporosis primaria

Se dividen en:

Se producen principalmente en el hueso trabecular , que es el que sufre el mayor número de fracturas.

Osteoporosis secundaria

Las osteoporosis secundarias son un grupo rico de variantes, pero representan solo el 5% de la osteoporosis. Los principales se pueden clasificar en causados ​​por:

Epidemiología

Entre las diversas enfermedades óseas es la más extendida, afecta a ambos sexos, principalmente al femenino después de la menopausia , lo que aumenta considerablemente el riesgo hasta 4 veces. [3]

En cuanto a la etnia , aunque se encuentre en todas, [4] las etnias blanca y asiática son las más afectadas, aunque en un estudio realizado en EE.UU. se constató que las mujeres africanas son las que más peligro tienen de sufrir fracturas de cintura. . [5] Su incidencia va en aumento, llegando en América del Sur a la de Europa, [6] mientras que en EE . UU. la mayoría de los adultos mayores de 50 años tienen osteoporosis o en todo caso baja densidad ósea. [7] En Italia hay alrededor de 10 millones de personas que padecen osteoporosis. [8]

La forma I tiene mayor incidencia entre los 51 y 75 años, la II puede aparecer a cualquier edad y es el resultado de uno o más factores de riesgo enumerados anteriormente, la idiopática también se encuentra en adolescentes (10 a 18 años) y en adultos jóvenes.

Etiología

La causa está en la pérdida del equilibrio entre osteoblastos y osteoclastos . La primera categoría de células contribuye a la formación ósea, la segunda contribuye a la reabsorción ósea, si los osteoclastos trabajan más rápido que los osteoblastos, el hueso se deteriora. En la menopausia (forma I) se produce un aumento de la producción de osteoclastos, provocado por la pérdida de estrógenos que conduce a un eventual aumento de las citocinas , correlacionado con la producción de osteoclastos. En la segunda forma, la actividad de los osteoblastos disminuye con la edad.

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que ocurra osteoporosis. Se dividen según se trate de un evento modificable o no:

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Sintomatología

La osteoporosis se manifiesta inicialmente con una disminución del tono cálcico de la masa ósea ( osteopenia ). Los huesos más fácilmente afectados por la disminución del tono cálcico son las vértebras dorso-lumbares, el fémur , el húmero y la muñeca .

Inicialmente asintomático, permanece así para 2/3 de las personas. [14] Las primeras manifestaciones aparecen con fracturas; el dolor en los huesos y músculos, por ejemplo, es típico de la presencia de fracturas, pero también pueden no ser sentidos por el individuo y pueden ocurrir fácilmente incluso ante el más mínimo evento traumático . Por lo general, el dolor se localiza en la espalda o la pelvis, pero es posible que ocurra donde sea que esté el sitio de la fractura y sea agudo y empeore en presencia de tensión y carga. A medida que progresa la osteopenia, puede ocurrir un colapso de la columna , una fractura del antebrazo (muñeca) o una fractura femoral .

Las fracturas pueden provocar hipercifosis dorsal e hiperlordosis cervical .

Diagnóstico

El diagnóstico de pérdida del tono cálcico tanto para la osteopenia como para la osteoporosis se basa en cinco puntos importantes:

El examen radiográfico directo para el diagnóstico de la osteoporosis ha sido ampliamente reemplazado por los métodos densitométricos en virtud de su mayor sensibilidad y precocidad en el diagnóstico.

Las alteraciones encontradas en la radiografía directa son las alteraciones en la estructura del hueso compacto y esponjoso, que por la nitidez y mejor visualización de las trabéculas residuales se identifica con el término diseño demasiado bello; en casos avanzados también hay alteración de la forma del hueso.

Por lo tanto, se prefiere DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual), a la que deben someterse todas las mujeres mayores de 65 años, si los factores de riesgo están presentes en el período posmenopáusico temprano, y después de 70 años en hombres con factores de riesgo presentes o no. Este tipo de examen radiográfico también es preferible para la baja exposición a la radiación ionizante: de hecho, las dosis de mrem son mucho más bajas que las radiografías normales (25-30 mrem de una radiografía de tórax, 1-3 mrem de DEXA) [ 15] "T-Score" es la puntuación de densidad, calculada en SD (desviación de lo normal). La pérdida ósea encontrada ante una osteoporosis clínica debe ser del 30%.

Osteodensitometría

Diagnóstico de laboratorio

Todos los parámetros bioquímicos y biohumorales son útiles no tanto para verificar la presencia de osteoporosis ( MOC y radiografías - resonancias ), sino más que nada para verificar el tratamiento farmacológico más adecuado, la capacidad de respuesta de un fármaco o para diferenciar una osteoporosis de alto giro. .-over de uno a bajo volumen de negocios; sin embargo, es necesario que todos los pacientes osteoporóticos realicen análisis básicos y de metabolismo calcio-fósforo.

  1. Marcadores de reabsorción:
  2. Marcadores de entrenamiento:

Diagnóstico histológico

Biopsia del borde de la pelvis (cresta ilíaca).

Terapia

En la terapia se utilizan fármacos bisfosfonatos y anticuerpos monoclonales , destinados a aumentar la masa ósea y la resistencia a los golpes y fracturas. [dieciséis]

Actividad física

Una forma de actividad física es necesaria en todos los casos, en paralelo con los medicamentos, ya que es capaz de prevenir la pérdida ósea y también aumentarla en aproximadamente un 1% por año.

Vitamina D

La integración de la vitamina D3 es fundamental tanto en sujetos sanos para la prevención como en sujetos osteoporóticos y osteopénicos. Se utilizan dos formas de vitamina D: vitamina D2 ( ergocalciferol ) y vitamina D3 (colecalciferol), que pueden administrarse por vía oral (gotas o solución en ampollas) o intramuscular. Las pautas recomiendan tomar vitamina D3 colecalciferol por 800 UI ( unidades internacionales ) por día (10 µg).

Otros métodos de integración son 5.000 UI por semana o "dosis en bolo" que se pueden tomar con largos intervalos de tiempo (ya que la vitamina D3 es liposoluble y se deposita en los tejidos adiposos del organismo: en consecuencia se libera cuando el organismo lo necesita ). Por lo tanto se puede tomar en dosis de 300.000 UI unidades/semestre o 600.000 UI unidades cada 12 meses. Dosis mayores no son perjudiciales y la integración de incluso dosis diarias elevadas (10.000 UI) o dosis altas administradas con intervalos prolongados se tolera bien y no presenta efectos secundarios significativos. La acción de la vitamina D3 en la prevención de fracturas está bien documentada, hay una disminución de aproximadamente un 20% en las fracturas de cadera en un estudio realizado en sujetos de edad avanzada tratados con una dosis oral única de 300.000 unidades. Ningún fármaco anti-urativo ejerce su acción completa en ausencia de un suplemento adecuado de vitamina D3; de hecho, no se ha estudiado ningún fármaco sin el uso concomitante de suplementos de calcio y vitamina D3.

Los metabolitos activos hidroxilados de la vitamina D se utilizan en caso de insuficiencia hepática : se recomienda tomar calcifediol (25-hidroxi-colecalciferol) ya que no es capaz de metabolizar la primera forma hidroxilada de vitamina D. En el caso de pacientes en diálisis , con osteodistrofia renal y/o insuficiencia renal , que padecen hipoparatiroidismo severo , raquitismo u osteomalacia , o en ancianos que ya no pueden hidroxilar la vitamina D simple , es necesaria la administración alternativa de calcitriol , alfacalcidol o paricalcitriol , es decir, las formas más activas de la vitamina D. Los metabolitos activos prescritos actualmente son: calcifediol (por vía oral), alfacalcidol (por vía oral), calcitriol (por vía oral o intravenosa en posdiálisis) y paricalcitriol (por vía oral o intravenosa en posdiálisis).

En sujetos sin patologías metabólicas particulares y en la prevención o tratamiento del déficit de vitamina D, se prefiere seguir las guías internacionales y administrar vitamina D3 no hidroxilada (simple) como el colecalciferol (vitamina D3). Según algunos autores y estudios, la vitamina D3 es preferible a la vitamina D2 ).

Integración de calcio, magnesio y oligoelementos

La integración de calcio ( carbonato de calcio : al menos 1 g/día) y magnesio (posiblemente como pidolato de magnesio : 2 o 3 gramos por día) y diversos oligoelementos, como manganeso , boro , estroncio , silicio y zinc .

Fármacos antirresortivos

El tratamiento de la osteoporosis hace uso principalmente de los denominados fármacos "antirresortivos", ya que actúan disminuyendo o bloqueando la erosión ósea mediada por los osteoclastos y con este mecanismo consiguen reducir considerablemente las fracturas patológicas. A esta clase de fármacos pertenecen: denosumab, alendronato, risedronato, ibandronato, neridronato, clodronato, zoledronato, calcitonina. Los medicamentos hormonales son: raloxifeno, bazedoxifeno, lasofoxifeno, tibolona, ​​TRH con estrógenos y progestágenos, testosterona (andrógenos).

Denosumab pertenece a la clase de fármacos antirresortivos biotecnológicos (anticuerpos monoclonales, fármacos "biológicos"). Este es el primer anticuerpo monoclonal humano de la especie de inhibidores de ligandos RANK. Denosumab funciona formando complejos con RANKL (ligando RANK), una proteína que actúa como una señal para promover la eliminación de hueso al unirse al receptor RANK. En muchas condiciones en las que se produce pérdida ósea, existe un desequilibrio entre RANKL (activador osteoclástico), que está aumentado, y OPG u osteoprotegerina (inhibidor osteoclástico). Denosumab se une al complejo RANKL, evitando que se agregue al receptor RANK colocado en los osteoclastos, inhibiendo así la señal para activar el osteoclasto: esto da como resultado una inhibición del osteoclasto.

En estudios clínicos, denosumab 60 mg subcutáneo cada 6 meses, utilizado en mujeres de 60 a 90 años, ha mostrado un perfil de seguridad equivalente al ácido zoledrónico 5 mg intravenoso cada 12 meses. Denosumab es capaz de reducir las fracturas vertebrales en un 68% al tercer año; la reducción de fracturas no vertebrales es del 20%, la reducción de fracturas femorales es del 40%, nuevamente en el tercer año. En una subpoblación de mujeres mayores de 75 años, el fármaco ha demostrado una reducción de las fracturas femorales del 62% frente al placebo: esta última cifra comparada con otras terapias actualmente disponibles en el mercado lo convierte en uno de los fármacos más eficaces en la prevención de fracturas de cadera en pacientes ancianos con osteoporosis sin y con fracturas previas.

Las indicaciones registradas en Italia para denosumab son:

La forma de administración consiste en una inyección subcutánea de denosumab 60mg cada 6 meses (dos inyecciones subcutáneas al año) para la indicación de prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas y en hombres para prevención de pérdida ósea y prevención de fracturas asociadas a andrógenos Terapia de privación por cáncer de próstata.

Bisfosfonatos

Administración de antirresortivos de la clase de los bifosfonatos : ácido alendrónico (alendronato), ácido risedrónico (risedronato), ácido ibandrónico (ibandronato), ácido zoledrónico (zoledronato), neridronato , pamidronato , etidronato y clodronato (este último posee un ácido clodrónico) antiinflamatorio-analgésico efecto). Esta clase de fármacos es la más utilizada actualmente: las moléculas de bisfosfonatos (en particular, los aminobisfosfonatos como alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato y neridronato, es decir, aquellos en los que el nitrógeno está presente en la molécula) tienen una acción inhibitoria sobre los osteoclastos , lo que provoca una menor reabsorción de hueso y por lo tanto a menos pérdida. El clodronato (ácido clodrónico), un bisfosfonato de primera generación, actúa a través de un mecanismo diferente al de los amino bisfosfonatos, estos últimos inhiben la acción de "destrucción" de las células óseas llamadas osteoclastos, mientras que el clodronato provoca la apoptosis y la consiguiente muerte de los osteoclastos. La vía de administración de los bisfosfonatos suele ser oral (alendronato, risedronato e ibandronato), intravenosa (ibandronato, zoledronato y clodronato) o intramuscular (neridronato y clodronato).

Terapias hormonales

Fármacos antirresortivos y osteoformadores

El ranelato de estroncio (una sal de estroncio ) es el progenitor de la clase de medicamentos llamados DABA (agentes óseos de doble acción) ya que tienen una doble acción. El ranelato de estroncio actúa como antirresortivo y anabólico. El fármaco aumenta la producción de osteoprotegerina (OPG) mediante la supresión de los osteoclastos y simultáneamente estimula la producción numérica y la actividad de los osteoblastos , con un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) a nivel vertebral de aproximadamente un 4% en el primer año y 14. 4% en 3 años.

En estudios clínicos, el ranelato de estroncio ha demostrado reducir las fracturas vertebrales en un 49 % en el primer año de tratamiento y en un 41 % en el tercero (estudio SOTI); a nivel femoral hay una reducción del 36% de fracturas al tercer año (estudio TROPOS) y un aumento del 8% de la densidad mineral ósea. En algunos estudios clínicos se ha demostrado que el ranelato de estroncio reduce la degradación de los cartílagos articulares característica de la artrosis y reduce la progresión de esta patología en la columna y la rodilla.

Fármacos osteoformativos

Terapia osteoanabólica, grupo de fármacos formado por péptidos de hormona paratiroidea . Tiene un mecanismo de acción basado en la reconstrucción del hueso, a diferencia de los antirreabsorbentes que solo reducen la erosión bloqueando los osteoclastos y reduciendo el recambio óseo.

La terapia con teriparatida y hormona paratiroidea 1-84 puede reducir el riesgo de fracturas vertebrales en un 65 % y de fracturas no vertebrales en un 53 %; un metanálisis demostró una reducción del 61 % en el dolor de columna intenso con teriparatida en comparación con placebo, alendronato o terapia de reemplazo hormonal (TRH). La reducción en el riesgo de dolor espinal fue evidente tan pronto como seis meses después de comenzar con teriparatida. La duración del tratamiento no debe exceder los 24 meses siempre y cuando existan estudios sobre tratamientos prolongados.

Drogas experimentales

Otras drogas

Terapias desaconsejadas

Tratamiento del dolor de fracturas

Las complicaciones por osteoporosis son fracturas que pueden causar dolor óseo intenso por lo que es necesario instaurar una adecuada terapia del dolor.

En caso de fractura femoral reciente, la administración de ácido zoledrónico a dosis de 5 mg en infusión intravenosa como administración única anual (en régimen de hospital de día ambulatorio) ha demostrado una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas por 28% (p = 0,01), así como una reducción de fracturas vertebrales del 46% y no vertebrales del 27%. [25]

Profilaxis

Diagnóstico diferencial

Osteomalacia: enfermedad esquelética, que afecta principalmente a la columna vertebral y la pelvis, caracterizada por el reblandecimiento de los huesos. Faltan minerales, mientras que la estructura de la proteína está intacta. Múltiples casos encuentran en el paciente, sometido a densitometría, la imposibilidad de presentar diferentes valores de mineralometría de zona a zona del cuerpo humano ya que la producción de osteoclastos y osteoblastos en el tejido óseo es igual y constante en el tejido óseo, tanto en el compacto como en el esponjoso.

Objetivos del tratamiento

  1. Control de dolor
  2. Estabilización de la degeneración e intento de reconstrucción mediante:
    1. Apoyo a los factores positivos
    2. Exclusión de factores negativos
    3. Introducción de sustancias faltantes
    4. Restauración del equilibrio hormonal

Control del dolor

Para disminuir el estrés durante la etapa dolorosa:

Estabilización de la degeneración e intento de reconstrucción

Soporte de factor positivo Introducción de sustancias faltantes

Notas

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Bibliografía

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