Tuberculosis | |
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A la derecha se puede ver una cueva tuberculosa , a la izquierda un infiltrado Assman-Redker | |
Especialidad | enfermedades infecciosas y neumologia |
Etiología | Tuberculosis micobacteriana |
Clasificación y recursos externos | |
CIE-9- CM | 010 y 018 |
CIE-10 | A15-A19 |
OMIM | 607948 |
Malla | D014376 |
Medline Plus | 000077 y 000624 |
Medicina electrónica | 230802 |
Sinónimos | |
TB Poriformalicosis Tisi | |
La tuberculosis ( TB ) es una enfermedad infecciosa causada por varias cepas de micobacterias , especialmente Mycobacterium tuberculosis , también llamada bacilo de Koch . [1]
Considerada hasta mediados del siglo XX una enfermedad grave, incapacitante y a la larga mortal si no se diagnostica y trata a tiempo, que ahora se ha vuelto más fácil de diagnosticar y tratar en los países occidentales, la tuberculosis generalmente ataca los pulmones ( tuberculosis pulmonar ), pero puede también afectan a otras partes del cuerpo ( tuberculosis extrapulmonar ). Se transmite por vía aérea a través de gotitas de saliva emitidas con una tos seca . [2] La mayoría de las infecciones que afectan a los humanos resultan ser asintomáticas, lo que significa que hay una infección latente. Aproximadamente 1/10 de las infecciones latentes eventualmente progresan a enfermedad activa que, si no se trata, mata a más del 50% de las personas infectadas.
Los síntomas clásicos son tos crónica con esputo sanguinolento , fiebre alta ocasionalmente , sudores nocturnos y pérdida de peso. La infección de otros órganos causa una amplia gama de síntomas. El diagnóstico se basa en el examen radiológico (comúnmente una radiografía de tórax ) , una prueba cutánea de la tuberculina , análisis de sangre y un examen microscópico y cultivo microbiológico de los fluidos corporales. El tratamiento es difícil y requiere tomar múltiples antibióticos durante mucho tiempo. La resistencia a los antibióticos es un problema creciente para hacer frente a la enfermedad. La prevención se basa en programas de cribado y vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin .
Se cree que un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis , [3] [4] y se producen nuevas infecciones a una tasa de aproximadamente una por segundo. [3] En 2007 hubo alrededor de 13,7 millones de casos crónicos activos [5] y en 2010 8,8 millones de casos nuevos y 1,45 millones de muertes, principalmente en países en vías de desarrollo . [6] El número absoluto de casos de TB ha ido disminuyendo desde 2006 y los casos nuevos desde 2002. [6] Además, las poblaciones de los países en desarrollo contraen la TB más fácilmente, ya que a menudo tienen un sistema inmunitario más comprometido debido a las altas tasas. del SIDA _ [7] La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo, alrededor del 80 % de la población residente en muchos países asiáticos y africanos dan positivo en las pruebas de tuberculina, mientras que solo entre el 5 y el 10 % de la población de los EE . [1]
La tuberculosis ha estado presente en los seres humanos desde la antigüedad . El primer descubrimiento seguro de Mycobacterium tuberculosis se encuentra en los restos de un bisonte de hace unos 18.000 años. [8] Sin embargo, aún no está claro si la tuberculosis se originó en el ganado y se transformó en humanos, o si se derivó de un ancestro común. [9] Los restos óseos muestran que los hombres prehistóricos tenían tuberculosis desde el año 4000 a. C. , y se han encontrado rastros de descomposición debido a la tuberculosis en la columna vertebral de algunas momias de 3000-2400 a. C. [10] Phthisis es un término griego para tuberculosis, de que más tarde derivaría el término moderno phthisis ; Hacia el 460 a. C., Hipócrates había identificado la tisis como la enfermedad más extendida de todos los tiempos, provocando fiebre y hemoptisis , casi siempre mortales. [11] Los estudios genéticos sugieren que la tuberculosis ha estado presente en América del Sur durante aproximadamente 2000 años. [12] En América del Sur, la evidencia más temprana de la presencia de tuberculosis está asociada con la cultura Paracas (desde el 750 a. C. hasta aproximadamente el 100 d. C.). [13]
El estudio de la tuberculosis se remonta al Canon de la Medicina escrito por Avicena en el siglo X. Fue el primer médico en identificar la tuberculosis pulmonar como una enfermedad infecciosa , el primero en reconocer su asociación con la diabetes y el primero en sugerir que podría propagarse a través del contacto con el suelo y el agua . [14] [15] También desarrolló el método de cuarentena para limitar la propagación de la tuberculosis. [dieciséis]
Aunque ya fue establecido por el Dr. Richard Morton en 1689 que la forma pulmonar estaba asociada a los tubérculos , [17] [18] debido a la variedad de sus síntomas, la tuberculosis no se identificó como una sola enfermedad hasta alrededor de 1820, y no así. fue llamada tuberculosis hasta 1839 por Johann Lukas Schönlein [19] Durante los años 1838-1845, el Dr. John Croghan, propietario de Mammoth Cave , trajo a un grupo de infectados con tuberculosis a la cueva con la esperanza de curarlos de la enfermedad con su temperatura constante. y la pureza del aire; todos murieron dentro de un año. [20] El primer sanatorio para tuberculosos se abrió en 1859 en Görbersdorf, en ese momento en Alemania (ahora Sokołowsko e incluido en el territorio polaco ), propiedad de Hermann Brehmer. [21]
A propósito de esta declaración, el Times del 15 de enero de 1859 colocó un anuncio en la página 5 solicitando fondos para el consumo del Sanatorio de Bournemouth, haciendo referencia al presupuesto del año anterior y ofreciendo un informe anual a los posibles donantes, dando a entender que la existencia de este sanatorio data al menos hasta 1858.
La bacteria que causa la tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis , fue identificada y descrita el 24 de marzo de 1882 por Robert Koch . Recibió el Premio Nobel de Medicina en 1905 por el descubrimiento. [22] Koch no creía que la tuberculosis bovina (ganado) y humana fueran similares, lo que retrasó el reconocimiento de la leche infectada como fuente de infección. Posteriormente esta fuente fue eliminada del proceso de pasteurización . Koch anunció un extracto de glicerina de la bacteria de la tuberculosis como un "remedio" para la tuberculosis en 1890, llamándolo tuberculina . No fue eficaz, pero luego se adoptó como prueba para la tuberculosis presintomática. [23]
El primer éxito real en la inmunización contra la tuberculosis se desarrolló a partir de una cepa atenuada de tuberculosis bovina por Albert Calmette y Camille Guérin obtenida a través de una serie de pases en medio de cultivo que duraron muchos años a partir de 1908 [24] . Fue llamado "BCG" ( Bacillus Calmette-Guérin ). La vacuna BCG se usó por primera vez en humanos en 1921 en Francia , [25] pero solo después de la Segunda Guerra Mundial recibió una amplia aceptación en los Estados Unidos , el Reino Unido y Alemania .
La tuberculosis, o "consunción", como se le llamaba comúnmente, causó la mayor preocupación pública en el siglo XIX y principios del XX como una enfermedad endémica de la clase más pobre. En 1815, una de cada cuatro muertes en Inglaterra fue provocada por tisis; en 1918, una de cada seis muertes en Francia todavía era causada por tuberculosis. En el siglo XX, la tuberculosis mató a unos 100 millones de personas. [27] Después de la certeza en 1880 de que la enfermedad era contagiosa, la tuberculosis se convirtió en Gran Bretaña en una enfermedad "notificable" , es decir, una enfermedad que debe llamar la atención de las autoridades competentes; se difundieron campañas contra los escupitajos en los lugares públicos y se "animaba" a los infectados a ingresar en sanatorios que parecían cárceles; los sanatorios para las clases medias altas ofrecían excelente atención y constante observación médica. [21] Cualesquiera que fueran los supuestos beneficios del aire fresco y el trabajo manual en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaban morían en cinco años (1916). [21]
La promoción de sellos navideños comenzó en Dinamarca durante 1904 como un medio para recaudar fondos para programas contra la tuberculosis. Se extendió a los Estados Unidos y Canadá en 1907-1908 para ayudar a la Asociación Nacional de Tuberculosis (más tarde rebautizada como Asociación Americana del Pulmón ).
En los Estados Unidos, la preocupación por la propagación de la tuberculosis desempeñó un papel en el movimiento para prohibir escupir en público, además de usar escupidera .
En Europa, las muertes por tuberculosis se desplomaron de 500 por 100 000 casos en 1850 a 50 por 100 000 casos en 1950. Las mejoras en la salud pública redujeron la tuberculosis incluso antes de la llegada de los antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza considerable para la salud pública . El Consejo de Investigación se formó en el Reino Unido en 1913, su enfoque principal fue la investigación de la tuberculosis. [28]
No fue hasta después de 1946, con el desarrollo del antibiótico estreptomicina , que se hizo posible un tratamiento y una cura efectivos. Antes de la introducción de este medicamento, el único tratamiento fuera de los sanatorios era la cirugía , incluida la técnica del neumotórax , en la que se colapsaba un pulmón infectado para "descansar" y permitir que las lesiones curaran, y que resultó en un beneficio mínimo, tanto que se suspendió en 1950. [29] La aparición de la tuberculosis multirresistente ha reintroducido la cirugía como parte del tratamiento de estas infecciones. La extirpación de las cavidades torácicas reduce la cantidad de bacterias en los pulmones y aumenta la exposición de las bacterias restantes al torrente sanguíneo, lo que teóricamente aumenta la eficacia de la quimioterapia . [30]
La esperanza de que la enfermedad finalmente pudiera ser derrotada fue aplastada por la aparición de cepas resistentes a los antibióticos en la década de 1980. Por ejemplo, los casos de tuberculosis en Gran Bretaña , alrededor de 117.000 en 1913, se redujeron a alrededor de 5.000 en 1987, pero aumentaron, llegando a 6.300 casos en 2000 y 7.600 casos en 2005. [31] Debido a la eliminación de las instalaciones de salud pública en Nueva York y con la aparición del VIH , se produjo un regreso de la enfermedad en la década de 1980. [32] El número de quienes no logran completar el curso de medicamentos es alto. Nueva York ha atendido a más de 20.000 pacientes tuberculosos "innecesarios" con cepas multirresistentes (resistentes, al menos, a Rifampicina e Isoniazida). El resurgimiento de la tuberculosis hizo que la Organización Mundial de la Salud declarara el estado de emergencia mundial de salud pública en 1993 . [33]
Según la Organización Mundial de la Salud , alrededor de dos mil millones de personas, o un tercio de la población mundial , han estado expuestas al patógeno de la tuberculosis. [35] 8 millones de personas enferman de tuberculosis anualmente y 2 millones mueren a causa de la enfermedad en todo el mundo. [36] En 2004, aproximadamente 14,6 millones de personas tenían tuberculosis activa, con 9 millones de casos nuevos. La tasa de incidencia anual varía de 356 por 100.000 habitantes en África a 41 por 100.000 habitantes en América . [3] La tuberculosis es la infección más grave del mundo en número de muertes de mujeres en edad reproductiva y la principal causa de muerte en personas con VIH o sida . [37]
En 2005, el país con mayor incidencia de tuberculosis fue Suazilandia , con 1262 casos por cada 100.000 habitantes. India tiene el mayor número de infecciones, con más de 1,8 millones de casos. [38] La tuberculosis es mucho menos común en los países desarrollados y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido , la incidencia de tuberculosis oscila entre 40 personas infectadas por 100.000 en Londres y menos de 5 por 100.000 en las zonas rurales del suroeste de Inglaterra ; [39] el promedio nacional es de 13 por cada 100.000 habitantes. La tasa más alta en Europa occidental se encuentra en Portugal (42 por 100.000) y España (20 por 100.000). Estas incidencias deben compararse con los 113 habitantes infectados por 100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil . En los Estados Unidos , la incidencia promedio fue de 4,9 por 100 000 en 2004. [36]
En 2011, en los 27 estados miembros de la Unión Europea y la ESS hubo 72.334 casos de tuberculosis (14,2 por 100.000 habitantes), un 4% menos que en 2010. El 80% de estos casos fueron de nuevo diagnóstico, mientras que el 23% fueron de origen extranjero origen. En Italia, en 2008 se registraron 4418 casos, con un descenso del 2,4% respecto al año anterior. [41]
La incidencia de la tuberculosis varía con la edad. en África, la tuberculosis afecta predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes. [42] Sin embargo, en países donde la tuberculosis ha pasado de una incidencia alta a una baja, como en los Estados Unidos, la tuberculosis es predominantemente una enfermedad de las personas mayores. [43]
Hay varios factores conocidos que hacen que las personas sean más susceptibles a la infección tuberculosa: el VIH es la principal causa del mundo . La coinfección por el VIH y la tuberculosis es un problema particular en el África subsahariana , debido al elevado número de personas infectadas por el VIH en estos países. [34] [44] Fumar más de 20 cigarrillos al día aumenta el riesgo de tuberculosis de dos a cuatro veces. [45] [46] La diabetes mellitus también es un factor de riesgo importante y creciente en los países desarrollados. [47]
En 2004, las estadísticas de mortalidad y morbilidad arrojaron 14,6 millones de casos activos, 8,9 millones de casos nuevos y 1,6 millones de muertes, concentradas principalmente en países en desarrollo . [3] Además, un número cada vez mayor de personas en los países desarrollados están contrayendo tuberculosis porque sus sistemas inmunológicos están comprometidos por sustancias inmunosupresoras , abuso de drogas o VIH / SIDA .
El aumento de las infecciones por el VIH y la falta de programas de control de la tuberculosis han permitido la reaparición de la tuberculosis. [48] A su vez, la aparición de cepas resistentes a los antibióticos ha contribuido a esta nueva epidemia, con un 20 % de casos de TB resistentes a los tratamientos estándar y un 2 % resistentes a los medicamentos de segunda línea. [49] La incidencia de la tuberculosis también varía considerablemente entre los estados vecinos, aparentemente debido a las diferencias entre los proveedores de atención médica . [50] La Organización Mundial de la Salud declaró a la tuberculosis una emergencia sanitaria mundial en 1993, y Stop TB Partnership desarrolló un "Plan mundial para combatir la tuberculosis" que prevé salvar 14 millones de vidas entre 2006 y 2015. [51]
El principal agente causante de la tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis (MTB), es una bacteria aeróbica que se divide cada 16-20 horas, a un ritmo extremadamente lento en comparación con otras bacterias, que suelen dividirse en menos de una hora (una de las que se replican más rápido). bacteria es una cepa de la bacteria Escherichia coli , que se divide aproximadamente cada 20 minutos). [52] Dado que MTB tiene una pared celular pero no una membrana externa , se clasifica como una bacteria Gram-positiva . Sin embargo, si se aplica una tinción de Gram , MTB es Gram-positivo extremadamente débil o no retiene la tinción debido al alto contenido de lípidos y ácido micólico de su pared celular. [53] El MTB es un pequeño bacilo en forma de varilla que puede soportar desinfectantes débiles y sobrevivir en un estado deshidratado durante semanas. En la naturaleza, la bacteria solo puede crecer dentro de las células de un organismo huésped , pero MTB puede crecer in vitro . [54]
Usando pigmentos histológicos en muestras de esputo , los científicos pueden identificar MTB con un microscopio normal . Dado que el MTB retiene ciertos pigmentos después de ser tratado con soluciones ácidas, se clasifica como un bacilo ácido-alcohólico . [53] La técnica de pigmentación más común, la tinción de Ziehl-Neelsen , tiñe los bacilos ácido-alcohólicos de un rojo brillante que se destaca claramente sobre un fondo azul. Otros métodos para detectar estos bacilos son la tinción con auramina-rodamina y la observación con un microscopio de fluorescencia .
El complejo MTB incluye tres micobacterias que causan tuberculosis: Mycobacterium bovis , Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti . Los dos primeros causan enfermedad en personas inmunocompetentes solo en casos muy raros. Sin embargo, aunque M. microti normalmente no es patógena , es posible que se haya subestimado la prevalencia de infecciones causadas por ella. [55]
Otras micobacterias patógenas conocidas incluyen Mycobacterium leprae , Mycobacterium avium complex y Mycobacterium kansasii . Los dos últimos pertenecen al grupo de las micobacterias no tuberculosas (MOTT, mycobacteria other than tuberculosis ). Las micobacterias no tuberculosas no causan tuberculosis ni lepra , pero sí causan una enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis. [56]
Alrededor del 90 % de las personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis tienen una infección tuberculosa asintomática (también llamada LTBI, por infección tuberculosa latente ), y solo un 10 % de probabilidades en su vida de que una infección latente se convierta en tuberculosis. Sin embargo, si no se trata, la tasa de mortalidad de los casos de TB activa supera el 50%. [57]
La infección tuberculosa comienza cuando las micobacterias alcanzan los alvéolos pulmonares , donde atacan y se replican dentro de los macrófagos alveolares . [58] El sitio principal de infección en los pulmones se denomina foco de Ghon . Las bacterias se obtienen de las células dendríticas , que no permiten su replicación pero que pueden transportar los bacilos a los ganglios linfáticos mediastínicos locales . La propagación adicional a través del torrente sanguíneo llega a tejidos y órganos más distantes, donde pueden desarrollarse lesiones secundarias de tuberculosis en los vértices de los pulmones, los ganglios linfáticos periféricos, los riñones, el cerebro y los huesos. [59] Cualquier parte del cuerpo puede verse afectada por la enfermedad, pero rara vez afecta el corazón , los músculos esqueléticos , el páncreas y la tiroides . [60]
La tuberculosis se clasifica como una de las condiciones inflamatorias granulomatosas . Los macrófagos , linfocitos T , linfocitos B y fibroblastos son las células atacadas que forman el granuloma , con los linfocitos rodeando a los macrófagos infectados. El granuloma no solo previene la propagación de micobacterias, sino que proporciona un entorno local para que las células del sistema inmunitario se comuniquen. En el interior del granuloma, los linfocitos T (CD4+) producen citocinas como el interferón gamma , que provoca un intento de destrucción por parte de los macrófagos de las bacterias fagocitadas, sin embargo sin hallazgos significativos, ya que las Mycobacterium tuberculosis son bacterias catalasa positivas (resistentes por lo tanto polimorfonucleares killer). enzimas) [61] Los linfocitos T (CD8+) también pueden destruir directamente las células infectadas. [58]
Significativamente, las bacterias no siempre se eliminan dentro del granuloma, pero pueden permanecer inactivas y convertirse en una infección latente. Otra característica de los granulomas de la tuberculosis humana es el desarrollo de necrosis , es decir, muerte celular, en el centro del tuberculoma . A simple vista, la necrosis tiene el aspecto de un queso blanco, por lo que se le ha denominado necrosis caseosa . [62]
Si las bacterias de la tuberculosis pueden acceder al torrente sanguíneo desde un área de tejido dañado, se propagan por todo el cuerpo y crean muchos focos de infección, todo con la apariencia de pequeños tubérculos blancos en los tejidos. Esta forma grave de tuberculosis es muy común en niños y ancianos, y se denomina tuberculosis miliar . Los pacientes con tuberculosis diseminada tienen una mortalidad de alrededor del 20%, incluso con tratamiento intensivo. [63]
En muchos pacientes, la infección aumenta y disminuye. La destrucción del tejido y la necrosis se equilibran con la cicatrización y la fibrosis , [62] y los tejidos afectados se reemplazan por cicatrices y cavidades llenas de material necrótico blanco. En la enfermedad activa, parte del material necrótico se une al aire que pasa por los bronquios , y este se expectora. Contiene bacterias activas y, por lo tanto, puede propagar la infección. El tratamiento con antibióticos apropiados mata las bacterias y permite la curación. Durante esto, las áreas afectadas son reemplazadas lentamente por tejido cicatricial.
La tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, pero afecta más comúnmente a los pulmones, tomando el nombre de tuberculosis pulmonar. [64] La tuberculosis extrapulmonar ocurre cuando hay una infección fuera de los pulmones. La tuberculosis extrapulmonar puede coexistir con la tuberculosis pulmonar. [64] Los síntomas sistémicos incluyen fiebre , escalofríos, sudores nocturnos , pérdida de apetito , pérdida de peso, palidez y tendencia a fatigarse muy fácilmente (astenia). [3]
En caso de infecciones renales , puede ocurrir anemia normocítica y normocrómica debido a la falta de producción de eritropoyetina por parte de los riñones. [2]
La linfadenopatía cervical con periadenitis permanente se encuentra en las infecciones amigdalinas . La mucosa amigdalina es hipertrófica, hiperémica, cíclicamente ulcerada con necrosis caseosa benigna que se resuelve sin resultados evidentes. [sesenta y cinco]
En estados avanzados de la enfermedad esto puede conducir a presión arterial baja , frecuencia cardíaca acelerada y dedos hipocráticos también conocidos como "baquetas". [66]
Aunque la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa en absoluto, puede coexistir con la tuberculosis pulmonar que, en cambio, podría serlo si se encuentra en fase activa y si la saliva del sujeto es bacilífera. [67]
Si una infección tuberculosa se activa, lo más probable es que involucre los pulmones (en alrededor del 90 % de los casos). [7] [68] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y tos prolongada con producción de esputo . Alrededor del 25% de las personas pueden no experimentar ningún síntoma (es decir, permanecer "asintomáticas"). [7] Ocasionalmente, las personas pueden expectorar sangre ( hemoptisis ) en pequeñas cantidades y, en casos muy raros, la infección puede erosionar la arteria pulmonar y provocar una hemorragia masiva ( aneurisma de Rasmussen ). [69] [70]
La tuberculosis puede convertirse en una enfermedad crónica y causar cicatrices extensas en los lóbulos superiores de los pulmones. De hecho, los lóbulos pulmonares superiores se ven afectados con mayor frecuencia que los inferiores. [64] La razón de esta diferencia no está del todo clara [1] pero podría explicarse por la presencia de un flujo de aire más mejorado, [1] o por el drenaje linfático deficiente presente en los lóbulos superiores. [64]
En el 15-20% de los casos activos, la infección se propaga fuera de las vías respiratorias, provocando otros tipos de tuberculosis. [71] Estos se conocen comúnmente como "tuberculosis extrapulmonar". [72] La tuberculosis extrapulmonar ocurre con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas y niños pequeños. En individuos infectados por el VIH , esto ocurre en más del 50% de los casos. [72]
Las infecciones extrapulmonares por Mycobacterium tuberculosis pueden afectar a todo el organismo aunque, al ser micobacterias aerobias, afectan mayoritariamente a los órganos cavernosos cóncavos. Los sitios más frecuentes de infección extrapulmonar incluyen la pleura (pleuresía tuberculosa), el sistema nervioso central ( meningitis tuberculosa ), el sistema linfático ( adenitis tuberculosa ), el tracto genitourinario ( tuberculosis urogenital) y en los huesos y las articulaciones ( enfermedad de Pott ). Cuando hay afectación del sistema esquelético , la enfermedad se denomina "tuberculosis ósea", [73] una forma de osteomielitis . [1] A veces, un absceso tuberculoso que atraviesa la piel da como resultado una úlcera tuberculosa . [74]
Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar son variados y de distinto grado según el órgano afectado, el tipo o tipos de micobacterias y la forma de reacción del sistema inmunitario . [75] En el caso de infecciones intestinales puede haber: hernia de hiato , reflujo gastroesofágico , estenosis intestinal , megacolon , estreñimiento . Esta forma a menudo se confunde y se trata para la enfermedad de Crohn , la enfermedad celíaca o las intolerancias alimentarias . [76] [77] [78]
En las infecciones amigdalinas se encuentran adenopatías cervicales satélite con periadenitis permanente evidente. La mucosa amigdalina está hipertrófica e hiperémica y se ulcera cíclicamente con necrosis caseosa que tiende a cicatrizar sin dejar rastro. En la tuberculosis esofágica, debido a la atonía provocada por los patógenos infiltrados, a menudo se encuentra una disfagia dolorosa . [79] [80] [81]
Potencialmente más grave es una forma difusa de tuberculosis, comúnmente conocida como tuberculosis miliar . [64] [82] [83] Esta forma representa alrededor del 10 % de los casos extrapulmonares de la enfermedad. [84]
Cuando las personas con tuberculosis pulmonar activa tosen, estornudan, hablan o escupen, expulsan gotas de aerosol de 0,5 a 5 µm de diámetro. Un solo estornudo, por ejemplo, puede liberar hasta 40.000 partículas. [85] Cada una de estas gotas puede transmitir enfermedades, ya que la dosis infecciosa de tuberculosis es muy pequeña y la inhalación de una sola bacteria puede crear una nueva infección. [86] En el caso de la tuberculosis renal, la bacteria puede transmitirse a través de la orina. [87] Los contactos prolongados con personas afectadas por esta enfermedad tienen un riesgo especial de infección , con un porcentaje de alrededor del 22% de contagio. Una persona con tuberculosis activa, pero no tratada, puede infectar a 10-15 personas por año. [3] Otras personas en riesgo incluyen personas que viven en áreas donde la tuberculosis está muy extendida, personas que se inyectan sustancias con agujas no infectadas, residentes y empleados de lugares de reunión de alto riesgo, pacientes inmunocomprometidos por enfermedades como el SIDA , personas que toman medicamentos inmunosupresores, y personal sanitario que atiende a pacientes de este tipo. [88]
La transmisión solo puede ocurrir (desde hace algunos años los investigadores también consideran que la T. "latente" es contagiosa, tanto en sujetos comunes como especialmente en personas vacunadas con BCG a menudo asintomáticas y posibles portadores transitorios y temporales) de personas (dada la resistencia de la bacteria en el medio ambiente la transmisión puede ocurrir indirectamente por múltiples vías transitorias, así como por el agua y el suelo, así como por animales domésticos y silvestres infectados / vi) con tuberculosis activa. La posibilidad de infección entre dos sujetos depende del número de partículas infectadas emitidas por el portador, la eficacia del sistema de ventilación, la duración de la exposición y la virulencia de la cepa MTB . [67] Por lo tanto, la cadena de transmisión puede interrumpirse aislando a los pacientes con enfermedad activa e iniciando un tratamiento antituberculoso eficaz. Después de dos semanas de tratamiento, las personas con tuberculosis activa no resistente dejan de ser contagiosas. Si alguien se infecta, tomará al menos 21 días, o 3-4 semanas antes de que pueda transmitir su enfermedad a otros (necesario para obtener colonias consistentes que sean fácilmente visibles a simple vista, ya que pocos laboratorios tienen microscopios electrónicos) [89] La tuberculosis también puede transmitirse por la ingestión de carne de res o leche de vaca si el ganado está infectado con tuberculosis. El responsable de esta infección es Mycobacterium bovis . [90]
Antonio D'Azevedo Maia desarrolló algunas teorías sobre la predisposición para la aparición de tuberculosis en humanos, señalando que podría ser hereditaria o adquirida.
La tuberculosis puede ser una enfermedad difícil de diagnosticar, principalmente debido a la dificultad de cultivar este organismo de crecimiento lento en el laboratorio (4-12 semanas en cultivo enriquecido). Una evaluación médica completa de tuberculosis también debe incluir el historial médico del paciente , una radiografía de tórax y un examen médico . Además de las investigaciones clínicas y radiológicas , también existen posibles pruebas de laboratorio. Estos pueden incluir pruebas cutáneas de tuberculina , pruebas serológicas, frotis microbiológicos y cultivos bacterianos. La interpretación de las pruebas cutáneas de la tuberculina depende de los factores de riesgo de infección y progresión de la tuberculosis de la persona, como la exposición a otros casos de tuberculosis y la inmunosupresión. [67]
Actualmente la infección latente se diagnostica en una persona no inmunizada con una prueba cutánea , que provoca una reacción de hipersensibilidad retardada a un extracto de M. tuberculosis , o con los análisis de sangre "Elispot tuberculosis" y "Quantiferon tuberculosis Gold". Los vacunados contra la tuberculosis o aquellos con una infección previamente terminada responderán a la prueba cutánea con una hipersensibilidad retardada idéntica a aquellos que actualmente tienen una infección activa, por lo que la prueba debe usarse con precaución, especialmente en personas de países donde la inmunización contra la tuberculosis está muy extendida. [91] Se están desarrollando nuevas pruebas para la tuberculosis en busca de métodos más económicos, rápidos y precisos. Estas pruebas utilizan la detección de la reacción en cadena de la polimerasa del ADN bacteriano y muestras de anticuerpos para detectar la liberación de interferón gamma en respuesta a las micobacterias. [92] Estos métodos no están condicionados por la inmunización y, por lo tanto, generan menos falsos positivos. [93]
Los diagnósticos más rápidos y económicos son particularmente importantes en los países en desarrollo, donde la posibilidad de realizar pruebas costosas limita el diagnóstico y, por lo tanto, el posible tratamiento a un número extremadamente limitado de personas. En algunos países africanos , se utilizan ratas gigantes gambianas entrenadas por la ONG APOPO , con sede en Bélgica y Tanzania , para diagnosticar la tuberculosis . El extraordinario sentido del olfato de estos roedores permitió diagnosticar la enfermedad con cierto éxito analizando muestras de saliva de sujetos de riesgo. [94] [95]
La progresión de la infección tuberculosa a la enfermedad ocurre cuando los bacilos de la tuberculosis anulan las defensas del sistema inmunitario y comienzan a multiplicarse. En la tuberculosis primaria (1-5% de los casos) esto ocurre poco tiempo después de la infección. Sin embargo, en la mayoría de los casos se produce una infección latente que no presenta síntomas claros. Estas bacterias latentes pueden producir tuberculosis en el 2-23% de los casos latentes, a menudo varios años después de la infección. [96] El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión causada por factores como el VIH . En pacientes infectados tanto por M. tuberculosis como por VIH, el riesgo de reactivación aumenta en un 10% por año. [57]
Otras condiciones que aumentan el riesgo incluyen tomar drogas, particularmente las intravenosas; una infección tuberculosa reciente o un historial médico de tuberculosis tratado inadecuadamente; diabetes mellitus ; silicosis ; corticosteroides prolongados y otras terapias inmunosupresoras; cáncer de cabeza y cuello; enfermedades hematológicas y reticuloendoteliales tales como leucemia y linfoma de Hodgkin ; enfermedad renal terminal; bypass intestinal o gastrectomía ; síndromes de malabsorción crónica ; peso corporal reducido. [67]
Los estudios de gemelos de la década de 1950 mostraron que el camino de la infección tuberculosa dependía en gran medida de la genética. De hecho, en aquella época era muy raro que uno de los gemelos idénticos sobreviviera y el otro muriera: ambos corrieron la misma suerte. [97]
Algunos fármacos, incluidos los de la artritis reumatoide que actúan bloqueando el factor de necrosis tumoral (una citocina que provoca inflamación sistémica), aumentan el riesgo de activar una infección latente debido a la importancia de esta citocina en la defensa inmunitaria frente a la tuberculosis. [98]
El tratamiento para la tuberculosis usa antibióticos para matar las micobacterias. Los antibióticos más utilizados son la rifampicina , la pirazinamida , el etambutol y la isoniazida . Estos son los cuatro fármacos que se utilizan, según las directrices, en los dos primeros meses de terapia, en la llamada "fase de ataque".
Los esquemas terapéuticos más comunes incluyen una terapia inicial con isoniazida (300 mg), rifampicina (600 mg), pirazinamida (2000 mg) y etambutol (1200 mg), administrados en combinación diariamente.
Después de los dos meses, los únicos medicamentos utilizados son isoniazida (600 mg) y rifampicina (600 mg), tres veces por semana durante al menos otros 4 meses. De hecho, en comparación con el corto período de tratamiento con antibióticos que se usa típicamente para otras infecciones bacterianas, la tuberculosis requiere períodos mucho más largos (6 a 12 meses) para eliminar completamente las micobacterias del cuerpo. [67] El tratamiento para la tuberculosis latente generalmente usa un solo antibiótico (quimioprofilaxis preventiva), mientras que la tuberculosis activa se trata de manera más efectiva con la combinación de varios antibióticos, para reducir la posibilidad de que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos . [99] Las personas con infecciones latentes son tratadas para prevenir la posible evolución de la tuberculosis en su forma activa.
Aunque el tratamiento antituberculoso representó un gran avance en la epidemiología de la enfermedad, que en su día fue un verdadero flagelo para los países occidentales (y lo sigue siendo para los países en desarrollo), la terapia con rifampicina e isoniazida no está exenta de riesgos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han brindado a los profesionales de la salud recomendaciones contra el uso de rifampicina y pirazinamida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente, debido al alto número de hospitalizaciones y muertes por daño hepático asociado con el uso combinado de estos dos medicamentos . . [100]
La tuberculosis resistente a los medicamentos se transmite de la misma manera que la tuberculosis normal. La resistencia primaria ocurre en personas que están infectadas con una cepa resistente de tuberculosis. Un paciente con tuberculosis normal desarrolla resistencia secundaria (o resistencia adquirida) durante la terapia de la TB debido a un tratamiento inadecuado, falta de mantenimiento de los tratamientos prescritos o uso de medicamentos de baja calidad. [99] La tuberculosis resistente a los medicamentos es un problema en muchos países en desarrollo, ya que el tratamiento es más prolongado y requiere medicamentos más costosos. La tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB) se define como la tuberculosis que es resistente a los dos fármacos de primera línea más efectivos: rifampicina e isoniazida . [101] La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (XDR-TB) es inmune incluso a tres o más de los medicamentos de segunda línea. [49] La tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos (TDR - TB) es resistente, como lo establece su definición, a todos los medicamentos y se considera incurable. A partir de 2012, esta forma se ha detectado en solo tres países: India , Irán e Italia . [102] [103] [104] [105]
En el caso de la meningitis tuberculosa , se deben utilizar fármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica . [106] A veces puede ser necesario administrar dichos medicamentos a través de un reservorio Ommaya . [107]
En la antigüedad, los tratamientos disponibles se centraban especialmente en los parámetros dietéticos. Plinio el Viejo describió varios métodos en su Naturalis Historia : hígado de lobo tomado en vino pobre, manteca de cerdo de una cerda alimentada con pasto o carne de burro con caldo . [108] Aunque estos métodos particulares no se han probado científicamente, se ha demostrado que los ratones de laboratorio alimentados con una dieta con un 2 % de proteínas sufren una mortalidad mucho mayor que los ratones alimentados con una dieta con un 20 % de proteínas y la misma dosis de bacterias, y que el progreso hacia la muerte de los conejillos de indias podrían revertirse restaurando una dieta normal. [109] Además, las estadísticas de inmigrantes del sur de Londres revelan un aumento de 8,5 veces en el riesgo de tuberculosis en lacto-vegetarianos, principalmente indios y asiáticos , es decir, personas que solo comen verduras y productos lácteos, en comparación con los musulmanes que comen carne y pescado a diario. . [110] Sin embargo, la hipótesis de que los culpables son las deficiencias de vitaminas , como la B12 o la D , parece más acreditada .
Como se mencionó, existen algunas formas de tuberculosis que tienden a ser resistentes al tratamiento convencional con antibióticos. La tuberculosis resistente se clasifica como [111] [112] :
En presencia de tuberculosis multirresistente, la estrategia a adoptar es la extensión de los principios activos a administrar, como aminoglucósidos como capreomicina y kanamicina , o a fluoroquinolonas como ofloxacino , ciprofloxacino , moxifloxacino y levofloxacino , las tionamidas etionamida Protionamida y agentes bacteriostáticos, ácido para-aminosalicílico (PAS) y cicloserina. También se pueden recetar ácido 4-aminosalicílico y cicloserina . [113] [114]
El antibiótico linezolid todavía se prescribe a menudo en los casos más graves de tuberculosis multirresistente. Sin embargo, en un estudio reciente, el 82% de los pacientes seguidos desarrollaron efectos secundarios potencialmente relacionados con el medicamento . Las reacciones adversas más comunes son mielosupresión con anemia y neutropenia , neuropatía óptica y periférica . [114]
El tratamiento de la TB-MDR consiste en tomar una terapia multifarmacológica concomitante durante un período de al menos 21 meses. En los primeros tres meses, los pacientes reciben una combinación de cinco medicamentos diferentes. Las posibilidades de éxito del tratamiento de la tuberculosis multirresistente son menores que las de la tuberculosis simple, incluso si los pacientes reciben una terapia más eficaz.
En un estudio en Turquía , el uso adicional de la resección pulmonar en pacientes con tuberculosis multirresistente resultó en la recuperación de 12 de 13 casos. Se realizó un estudio similar en Sudáfrica . [115] [116]
El tratamiento de la tuberculosis es largo y complejo. Un curso de tratamiento puede durar de 6 meses a 18-24 meses dependiendo de la adherencia del paciente a la prescripción. Para que el tratamiento sea efectivo y evitar que se desarrollen resistencias a los medicamentos antituberculosos, la Organización Mundial de la Salud ha propuesto una estrategia llamada Terapia Directamente Observada o DOT, que consiste en un régimen de terapia en el que hay un proveedor de atención médica para asegurarse de que el paciente tome regularmente su dosis de medicamento, según lo prescrito por la receta. Varios estudios han demostrado que la estrategia DOT es capaz de reducir la duración del tratamiento a 6-8 meses. [75]
La progresión de la infección tuberculosa a la enfermedad tuberculosa en toda regla ocurre cuando los bacilos superan las defensas del sistema inmunitario y comienzan a multiplicarse. En la enfermedad primaria (1-5% de los casos), esto ocurre poco después de la infección inicial. [1] Sin embargo, en la mayoría de los casos, una infección latente ocurre sin síntomas evidentes. [1] Estos bacilos latentes producen tuberculosis activa en el 5-10% de los casos latentes, a menudo muchos años después de la infección. [118]
El riesgo de reactivación aumenta si existe una situación de inmunosupresión, como en el caso de la infección por VIH. En personas coinfectadas con M. tuberculosis y VIH, el riesgo de reactivación aumenta en un 10% por año. [1] Los estudios que utilizan huellas dactilares de ADN , un método de comparación de ADN, en cepas de M. tuberculosis han demostrado que las reinfecciones ocurren con más frecuencia de lo que se pensaba anteriormente que la reactivación. [119] [120] La probabilidad de muerte por un caso de tuberculosis es de alrededor del 4 % en 2008, frente al 8 % en 1995. [7]
La prevención y el control de la tuberculosis tienen dos enfoques paralelos. En el primero, se identifica y trata a las personas con tuberculosis y sus allegados. La identificación de infecciones a menudo implica el examen de grupos de alto riesgo de tuberculosis. En el segundo enfoque, se vacuna a los niños para protegerlos de la tuberculosis. Desafortunadamente, ninguna vacuna disponible garantiza una protección confiable para los adultos. Sin embargo, en áreas tropicales donde los niveles de otras especies de micobacterias son altos, la exposición a micobacterias no tuberculosas brinda protección parcial contra la tuberculosis. [121]
Después de la vacuna Maragliano, desarrollada por Edoardo Maragliano y utilizada en humanos desde principios del siglo XX, compuesta por micobacterias muertas por calor, los primeros experimentos para obtener una vacuna compuesta por micobacterias vivas atenuadas de la tuberculosis de raza bovina fueron desarrollados por Albert Calmette y Camille Guérin. en el Instituto Pasteur de Francia entre 1908 y 1921. [25] Fue llamado "BCG" ( Bacilo de Calmette-Guérin ). La vacuna BCG se usó en humanos en 1921 en Francia, pero no recibió una aceptación generalizada en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania hasta la Segunda Guerra Mundial.
Muchas naciones usan BCG como parte de sus programas de control de la TB, especialmente para los niños. La eficacia protectora de BCG para prevenir formas graves de tuberculosis (por ejemplo , meningitis ) en niños es superior al 80%; su eficacia protectora para prevenir la tuberculosis pulmonar en adolescentes y adultos oscila entre 0 y 80%. [122]
En Sudáfrica , el país con mayor concentración de tuberculosis, la vacuna se administra a todos los niños menores de tres años. [123] Sin embargo, BCG es menos efectivo en áreas donde las micobacterias son menos frecuentes , por lo que BCG no se distribuye a toda la población de estas naciones. En Estados Unidos por ejemplo, la vacuna BCG no se recomienda excepto para personas con características específicas: [67]
BCG protege parcialmente contra algunas formas graves de tuberculosis pediátrica, pero ha demostrado ser ineficaz contra la tuberculosis pulmonar en adultos, que constituye la mayoría de los casos en el mundo. Actualmente hay más casos de tuberculosis en el planeta que en cualquier otra época histórica, y muchos coinciden en la urgencia de desarrollar una nueva vacuna más eficaz que prevenga todas las formas de tuberculosis, incluidas las cepas resistentes, en todos los grupos de edad. y entre las personas con VIH. [124]
La Organización Mundial de la Salud declaró a la tuberculosis una "emergencia de salud global" en 1993 [7] y en 2006, Stop TB Partnership desarrolló un plan global para detener la tuberculosis, cuyo objetivo es salvar 14 millones de vidas entre su lanzamiento en 2015. [125] Sin embargo , el número objetivo no se alcanzará para 2015, principalmente debido al aumento de la tuberculosis asociada al VIH y la aparición de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB). [7] Un sistema de clasificación desarrollado por la American Thoracic Society se usa comúnmente en los programas de salud pública. [126]
Se están desarrollando varias vacunas para prevenir las infecciones de tuberculosis. La primera vacuna recombinante entró en fase de ensayo clínico en Estados Unidos en 2004, patrocinada por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID). [127] Un estudio de 2005 mostró que una vacuna genética para la tuberculosis administrada con quimioterapia convencional puede acelerar la desaparición de bacterias y proteger contra infecciones posteriores en ratones; pueden pasar de 4 a 5 años antes de que esté disponible para los humanos. [128] Una vacuna muy prometedora para la tuberculosis, MVA85A , está siendo estudiada actualmente en fase II en Sudáfrica por un equipo de la Universidad de Oxford , [129] y se basa en un virus vaccinia modificado genéticamente . Muchas otras estrategias se utilizan para desarrollar nuevas vacunas.
Para fomentar más investigaciones, los investigadores están promoviendo nuevos modelos económicos de desarrollo de vacunas, incluidas recompensas, incentivos fiscales y Compromiso de mercado avanzado . [130] [131]
Varios grupos, incluida la Alianza Alto a la Tuberculosis , [132] de la Iniciativa para la Vacuna contra la Tuberculosis de Sudáfrica y la Fundación para la Vacuna contra la Tuberculosis Aeras Global están muy involucrados en la investigación. [133] Entre ellos, Aeras ha recibido una donación de más de US$ 280 millones de la Fundación Bill & Melinda Gates para el desarrollo y licenciamiento de una vacuna contra la tuberculosis para su uso en países de alta incidencia . [134] [135]
La tuberculosis puede ser transmitida por otros mamíferos ; Las especies domesticadas, como perros y gatos, generalmente son inmunes a la tuberculosis, pero los animales salvajes pueden portarla. En algunos lugares, las normas destinadas a prevenir la propagación de la tuberculosis restringen la propiedad de animales exóticos ; por ejemplo, el estado de California prohíbe la posesión de jerbos . [136]
La tuberculosis en el ganado es causada por Mycobacterium bovis . Se está realizando un esfuerzo para eliminar la tuberculosis bovina del ganado y las manadas de ciervos de Nueva Zelanda . De hecho, se ha encontrado que las infecciones en el ganado son más probables en áreas donde las especies de vectores , como la zarigüeya volpino australiana, entran en contacto con el ganado en los límites de las granjas. [137] El control de los vectores a través de la erradicación de la zarigüeya y el seguimiento del nivel de enfermedad en el ganado a través de la vigilancia regular es el enfoque de dos vías para eliminar la enfermedad de Nueva Zelanda.
El tejón ha sido identificado en Irlanda y el Reino Unido como una especie vectora de la propagación de la tuberculosis . En respuesta, algunas facciones, en particular los ganaderos, han presionado a los gobiernos para que creen una campaña activa de erradicación del tejón en algunas áreas con el objetivo de reducir la incidencia de la tuberculosis bovina. La eficacia de la eliminación parcial del animal sobre la incidencia de la tuberculosis en el ganado es incierta, ya que tanto los defensores como los detractores citan sus estudios para respaldar sus posiciones. [138] [139] [140] Por ejemplo, un estudio de grupo independiente de sacrificio parcial informó el 18 de junio de 2007 que su efectividad era poco probable y que solo haría una "pequeña diferencia" en la propagación de la tuberculosis, y que "la reducción de tejones no puede contribuir significativamente al control futuro de la tuberculosis en el ganado”; por el contrario, otro informe concluyó que esta política tendría un impacto significativo. [141] El 4 de julio de 2008 , el gobierno británico votó en contra de una propuesta de selección y reducción de tarifas. [142]
Antes de la Revolución Industrial , la tuberculosis a veces se asociaba con el vampirismo . Cuando un miembro de la familia moría a causa de esto, los otros miembros comenzaban a enfermarse lentamente. La gente creía que esto fue causado por la víctima original, chupando la vida de otros miembros de la familia. Además, las personas que tenían tuberculosis exhibieron síntomas similares a lo que la gente creía que eran rasgos vampíricos. Las personas con tuberculosis a menudo tienen los ojos rojos e hinchados (que, a su vez, causan sensibilidad a la luz brillante), tez pálida y tos con sangre , lo que puede sugerir chuparla como la única forma de restaurar esta pérdida de sangre de los demás. [143] Otra creencia popular aseveraba que los tuberculosos eran obligados, por la noche, a asistir a fiestas de hadas , de modo que la víctima se consumía por la falta de sueño; esta creencia estaba muy extendida cuando había una conexión importante entre las hadas y los muertos. [144] De manera similar, pero con menos frecuencia, la tuberculosis se atribuyó a ser "montado por brujas"; transformados en caballos por las brujas para llevarlos a sus reuniones, las víctimas volvieron a sufrir de falta de sueño. [144]
La tuberculosis se idealizó en el siglo XIX. Mucha gente creía que la tuberculosis provocaba sentimientos de euforia denominados spes phthisica , o "esperanza de los agotados". Se pensaba que las víctimas de la tuberculosis que eran artistas tenían explosiones de creatividad a medida que avanzaba la enfermedad. [145] A principios del siglo XX, algunos creían que la tuberculosis era causada por la masturbación . [146]
Entre los numerosos escritores, artistas y músicos que murieron de tisis, la mayoría jóvenes, recordamos a Giovan Battista Pergolesi (1710-1736), Giovanni Battista Grazioli (1746-1820), Novalis (1772-1801), John Keats ( 1795-1821), Giuseppe Giusti (1809-1850), Fryderyk Chopin (1810-1849), Saverio Costantino Amato (1816-1837), Emily Brontë (1818-1848), Anne Brontë (1820-1849), Charlotte Brontë (1816 -1855), Jens Peter Jacobsen (1847-1885), Niccolò Paganini (1782-1840), Anton Pavlovič Čechov (1860-1904), Guido Gozzano (1883-1916), Franz Kafka (1883-1924), Amedeo Modigliani (1884) -1920), Sergio Corazzini (1886-1907), Giovanni Boine (1887-1917), Katherine Mansfield (1888-1923) y George Orwell (1903-1950).
Al mismo tiempo, la pasión por las historias de amor y muerte ha llevado a la fama a personajes de poemas, novelas y obras, muertos de tisis, como la receptora del poema A Silvia , de Giacomo Leopardi , Marguerite Gautier de La dama de la camelias del hijo de Alexandre Dumas , Violetta della Traviata de Giuseppe Verdi , Mimì della Bohème de Giacomo Puccini , la condesa rusa (nacida) del Tigre Real de Giovanni Verga y la pequeña Ilja de los hermanos Karamàzov de Dostoevskij . Incluso obras modernas, pero ambientadas entre los siglos XVIII y XIX, han incluido personajes aquejados de tisis (por ejemplo , Oscar , protagonista del manga homónimo Lady Oscar ), utilizando la enfermedad casi como un topos de ese determinado período histórico. En el campo del cine, en cambio, podemos pensar por ejemplo en Enrico Salvatore Rizzo (interpretado por Dustin Hoffman ) en Un hombre de la acera de John Schlesinger , mientras que en el videojuego uno de Arthur Morgan, el personaje principal de Red . Redención muerta II .
En el pasado, la tuberculosis se llamaba "dolor sutil" o "tisis" [147] , ya que parecía consumir a las personas por dentro, con sangre que brotaba de la boca , fiebre , palidez y una larga consunción. Otros nombres incluyen "phthisis" (de φθίσις phthisis [ 147] "consumo" en griego ) y "phthisis pulmonar" (de phthisis pulmonalis [147] ); escrófula [147] (en adultos), que afectaba el sistema linfático y provocaba inflamación de las glándulas del cuello; tabes mesenterica [147] , tuberculosis del abdomen, y lupus vulgaris , tuberculosis de la piel; "enfermedad debilitante" [147] ; "plaga blanca", ya que las víctimas tenían un aspecto pálido; "mal del rey", porque era creencia popular que el toque de un rey podía curar la escrófula ; y " enfermedad de Pott " o "joroba" para la tuberculosis ósea. [148] [149] La " tuberculosis miliar " [147] , comúnmente conocida como "tuberculosis diseminada", ocurre cuando la infección invade el sistema circulatorio y causa lesiones que parecen granos de mijo en las radiografías . [148] [150]