Trastorno obsesivo compulsivo | |
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Algunas personas con TOC realizan coacciones o rituales repetitivos, como lavarse las manos con frecuencia y en exceso. Tales compulsiones se realizan para aplacar o neutralizar el pensamiento o pensamientos obsesivos. | |
Especialidad | psiquiatría y psicología |
Etiología | desconocido |
Clasificación y recursos externos | |
OMIM | 164230 |
Malla | D009771 |
Medline Plus | 000929 |
Medicina electrónica | 287681 |
Sinónimos | |
Neurosis obsesiva Trastorno obsesivo-compulsivo Síndrome obsesivo-compulsivo | |
El trastorno obsesivo -compulsivo [1] o TOC (en inglés obsesive-compulsive Disorder u OCD ) es un trastorno mental que también se denomina síndrome obsesivo-compulsivo o SOC (en inglés obsesive-compulsive syndrome u OCS ). En algunos textos se le conoce como trastorno obsesivo-compulsivo , síndrome obsesivo-compulsivo o simplemente como trastorno obsesivo y síndrome obsesivo y, antes del lanzamiento de la tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) , como (psico) neurosis obsesivo-compulsiva , (psico) neurosis obsesivo-compulsiva o simplemente como (psico) neurosis obsesiva y (psico) neurosis compulsiva . El trastorno se caracteriza por la presencia de pensamientos rígidos y egoístas ( obsesiones ) y comportamientos rituales repetitivos ( compulsiones ) sobre los que el paciente refiere tener poco o ningún control. Las conductas compulsivas suelen ser bizarras y afinalistas pero coaccionan la voluntad del sujeto que no puede dejar de llevarlas a cabo sin sentir un profundo estado de angustia [2]
En psicoanálisis se le sigue llamando neurosis obsesiva . Este trastorno consiste en un trastorno psiquiátrico que se manifiesta en una gran variedad de formas, pero que se caracteriza principalmente por el anancasmo [3] , una sintomatología consistente en pensamientos obsesivos asociados a compulsiones (acciones particulares o rituales a realizar), que intentan neutralizar obsesión.
Trastorno Obsesivo Compulsivo - que fue clasificado como un trastorno de ansiedad por el DSM-IV-TR [4] , desde 2010 ICD-9-CM [5] , por ICD-10 [6] y por el Manual Merck de Diagnóstico y Terapia [ 7] - es ahora considerada por muchos, en virtud de su incierta correspondencia con el tratamiento con fármacos ansiolíticos , como una entidad nosográfica autónoma. El trastorno obsesivo-compulsivo se define, por tanto, como un núcleo psicopatológico por derecho propio, con un curso y una sintomatología peculiares , y correlatos biológicos específicos que se van configurando paulatinamente [8] . En el DSM-5 se creó un capítulo específico denominado Trastornos Obsesivo Compulsivos y Trastornos Relacionados [1] , que incluye además del TOC, el trastorno de acumulación , el trastorno dismórfico corporal , la tricotilomanía , la dermatilomanía (trastorno de excoriación), el síndrome de compra compulsiva todos los trastornos del control de impulsos (no confundir con adicciones y trastornos alimentarios , muchas veces con un componente compulsivo).
El trastorno de ansiedad obsesivo compulsivo no debe confundirse con el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TPOC), una patología que pertenece a los trastornos de la personalidad . El TOC tiene una alta comorbilidad con el trastorno evitativo , la fobia social , el trastorno esquizotípico , diversas fobias y algunos trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno depresivo ). [9] [10] [11]
La investigación ha demostrado que el TOC es mucho más común de lo que se pensaba anteriormente. Aproximadamente uno de cada cincuenta adolescentes y adultos tiene un trastorno obsesivo-compulsivo. Debido a la naturaleza muy personal de este trastorno y al miedo al juicio de los demás, los síntomas del trastorno a menudo se ocultan a su médico. Por tanto, es posible que las tasas de incidencia del TOC estén subestimadas. Algunas estimaciones sugieren que afecta al 2-3% de la población general; [12] en los Estados Unidos parece que cinco millones de personas la padecen.
La prevalencia del trastorno es del 1,2% en la población general y, en la edad adulta, se presenta más en el sexo femenino. Mientras que los varones parecen ser más vulnerables al trastorno en la infancia. [13] El inicio del trastorno puede ser tardío, con síntomas que surgen incluso después de los 35 años, aunque la mitad de los afectados los desarrollan antes de los 20 años. [13] [14]
En Europa , desde el siglo XIV al XVI, se creía que las personas que exhibían conductas o pensamientos obsesivos estaban poseídas por el demonio . [15] Según estas creencias, el tratamiento consistía en desterrar el "mal" de la persona "poseída", a través de un exorcismo . [16] [17] A principios de la década de 1910, Sigmund Freud atribuyó el comportamiento obsesivo-compulsivo a conflictos inconscientes que se manifiestan como síntomas . [dieciséis]
Se conocen varios casos históricos célebres, también diagnosticados en retrospectiva, de personajes históricos con probables trastornos obsesivo-compulsivos, por ejemplo: el crítico literario Samuel Johnson [18] (que también padecía el síndrome de Tourette ), el reformador religioso Martín Lutero [19] , el aviador y empresario Howard Hughes [20] , el inventor Nikola Tesla [21] , el militar Thomas Jackson , el filósofo Søren Kierkegaard [22] , el biólogo Charles Darwin [22] , el compositor Gioacchino Rossini [22] , el escritor Hans Christian Andersen [22] , el escritor Franz Kafka y el matemático Kurt Gödel . [23] El primero en autodescribirse su TOC, obviamente sin saber qué era, fue, según algunos estudiosos, el predicador John Bunyan (1628-1688). [24]
En los últimos tiempos, algunos personajes famosos han dado a conocer su batalla con el DOC, también para concienciar al público, por ejemplo los actores Jessica Alba [25] y Leonardo DiCaprio [26] (intérprete de Howard Hughes en el cine), la cantante- la cantautora Gerardina Trova [27] , el latinista, poeta y escritor Luca Canali que ha dedicado algunos volúmenes a su propia historia [28] y la influencer web Lele Pons .
El TOC tiene numerosas comorbilidades , es decir, puede expresarse junto con otra patología psiquiátrica, entre ellas [9] :
Pueden presentarse trastornos físicos relacionados con la serotonina ( fibromialgia , síndrome de fatiga crónica , distonía mioclónica [30] ).
El TOC es reconocido como un trastorno psíquico serotoninérgico, ya que se ha demostrado que en los pacientes que padecen esta patología se destaca una disfunción en la transmisión de la serotonina entre las neuronas cerebrales [31] .
Esto puede tener una causa exclusivamente biológica o acentuarse por comportamientos adquiridos (que también se han reflejado en la estructura del sistema nervioso central , si se aprenden como hábitos) en personas genéticamente predispuestas [32] . La discusión a menudo gira en torno a si el comportamiento afecta primero al cerebro o viceversa, incluso si se ha establecido un vínculo entre el TOC y estructuras cerebrales específicas. [33]
La vulnerabilidad genética para el TOC está demostrada [34] , pero solo explica parcialmente el fenotipo del trastorno: los estudios en gemelos monocigóticos , separados al nacer, encontraron que el trastorno no ocurre necesariamente en ambos hermanos. . Esto está en línea con los descubrimientos recientes en genética, especialmente en el campo de la epigenética , que sugieren que el trastorno se produce como resultado de la interacción entre los factores de vulnerabilidad (genéticos) y las experiencias con el medio ambiente.
Según un estudio publicado en Nature Communications , escrito por un grupo de investigadores del Broad Insistute de Cambridge (Massachusetts) , liderado por Elinor K. Karlsson y Kerstin Lindblad-Toh, se han identificado cuatro genes responsables de la fuerza con la que algunas neuronas forman sinapsis con otras neuronas, cuya presencia aumenta la probabilidad de contraer TOC. Son variantes de los genes NRXN1 y HTR2A, ligados a la alteración de la estructura de unión de la sinapsis, del gen CTTNBP2 (responsable de la preservación de la integridad sináptica) y del gen REEP3, que se ocupa de la acumulación, en vesículas celulares , de neurotransmisores desde luego se liberan en la sinapsis. [35]
Otro estudio, realizado en el Instituto de Fisiología de la Julius-Maximilians-Universität de Würzburg (Alemania) y publicado en Molecular Psychiatry , identificó en laboratorio la deficiencia de SPRED2, una proteína presente en diferentes áreas del cerebro, como causa del TOC. animales. . La activación excesiva de la vía de señalización TrkB/ERK-MAPK podría ser el mecanismo por el cual la deficiencia de SPRED2 provoca el TOC; el mecanismo ocurre en las sinapsis talamo-amigdalicas. [36]
Según algunos estudios, aún en una fase inicial, también podría tener un origen autoinmune , a raíz de una infección que generó una enfermedad física (como en otros trastornos del ámbito de la ansiedad). La causa podría derivar de la excesiva reacción al estreptococo β-hemolítico del grupo A. Este síndrome, denominado PANDAS , que en ocasiones se manifiesta con corea de Sydenham , manifestación neurológica de la fiebre reumática , en cambio provocaría en algunos sujetos una predisposición al TOC. El TOC presentaría un inicio temprano, antes de los 14 años, tics y alteraciones motoras, y muchas veces persistiría incluso después del final de la infección [37] .
Numerosos estudios (Rauch, Rapoport, Schwartz), basados en el análisis de los principales neurotransmisores como la serotonina , la dopamina , la noradrenalina y en diagnósticos de neuroimagen funcional del cerebro , llevarían a hipotetizar disfunciones localizadas en el núcleo caudado y en general a nivel de todo el telencéfalo ; estas disfunciones están presentes especialmente en los ganglios basales y particularmente en el cuerpo estriado (ya que también es una posible causa del síndrome de Tourette que a menudo se asocia con el TOC), asiento del núcleo caudado, pero también en los lóbulos frontales . Se discute el papel de la dopamina, así como el uso de antagonistas de la dopamina como los neurolépticos : su exceso ciertamente conduce a comportamientos egosintónicos compulsivos como compras compulsivas y adicciones, pero no egodistónicos obsesivos y, a menudo, el nivel de dopamina puede ser normal, fluctuante. o baja en personas con TOC, mientras se establece la deficiencia de serotonina y noradrelina (cuyo precursor es precisamente la dopamina) en el cerebro y líquido cefalorraquídeo. En particular, la dopamina puede incrementarse solo en los lóbulos frontales pero no en los ganglios basales y el resto del cerebro, por lo que los fármacos neurolépticos -si en sujetos sensibles y no en dosis mínimas- pueden causar efectos extrapiramidales debido a la acción antidopaminérgica. en las neuronas de la sustancia negra del mesencéfalo . La relación entre el sistema dopaminérgico y el DOC todavía es muy discutida y estudiada. [38] [39] [40]
En cuanto a los ganglios basales, el núcleo caudado, que normalmente ejerce un mecanismo de filtrado de los mensajes que recibe la corteza cerebral (la parte más externa del telencéfalo y que preside el pensamiento racional), y está implicado en funciones complejas como el pensamiento, el proceso de toma de decisiones y comprensión, y en personas con TOC y patologías similares es disfuncional y tiene mayor activación, así como una alteración con aumento del metabolismo basal de la glucosa cerebral (el cerebro consume así muchos azúcares ), lo que puede mejorar o empeorar incluso con las conductas aprendidas y puestas en práctica (este incremento es más consistente en condiciones de estimulación por síntomas obsesivos). La corteza cerebral se vuelve hiperactiva y el paciente entonces presenta un error en el procedimiento de selección de impulsos, activándose entonces, tras la persistencia de pensamientos obsesivos en la corteza prefrontal orbitaria (que también es menos funcional), las reacciones ansiosas derivadas de los núcleos más profundos el cerebro , como la amígdala , cerca del putamen (estructura que trabaja junto con el núcleo caudado con funciones similares) y por lo tanto conectado directamente a los ganglios basales. [41] [42] Los estudios de imágenes cerebrales muestran un agrandamiento de los ventrículos presente en el TOC de inicio temprano y una asimetría del núcleo caudado con predominio de materia gris . [43]
Sin embargo, el hecho de tener padres o figuras importantes durante la infancia y adolescencia afectados por TOC o rasgos obsesivos de personalidad, influye de manera decisiva en el desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo; la predisposición genética suele ser el factor determinante , ligado al desequilibrio bioquímico ya descrito [33] . Como muchos trastornos de ansiedad (incluidas las fobias), que pueden aparecer antes, durante y después del TOC y sus primeras manifestaciones estableciéndose una relación entre ellas, parece que el TOC se desencadena por la ausencia de los padres, es decir, hipoprotector o, sobre todo, sobreprotector. e inseguros ante el mundo.
Además, los síntomas pueden desencadenarse por primera vez o empeorar, incluso temporalmente, en condiciones de estrés excesivo o debido a un shock emocional o evento traumático.
Según el psicoanálisisPara el psicoanálisis , el trastorno es una de las diversas neurosis que pueden desarrollarse con las diferentes "fijaciones" en las diversas fases del desarrollo, especialmente en la segunda fase. [44]
Sigmund Freud admitió la dificultad de tratar la "neurosis obsesiva" con el método psicoanalítico después de estudiarlo en uno de sus pacientes, conocido en los escritos freudianos como " el hombre rata " o "el hombre rata", un abogado cuyo verdadero nombre era Ernst Lanzer. [44] En la fase de desarrollo sádico-anal, también pueden desarrollarse varias neurosis simultáneamente, como en la escisión del yo, por fijación de la libido o falta de superación del complejo de Edipo y regresión de la tercera a la segunda fase, varias neurosis : uno de ellos es el TOC, llamado "neurosis obsesiva" o "neurosis obsesivo- compulsiva . [44] Particularmente si el niño ha recibido una educación estricta en el momento del entrenamiento para ir al baño, él, al limitar la función de excreción, desarrollará una personalidad rígida y ordenada, a menudo perfeccionista. [44] El contenido obsesivo a menudo se deriva de varias experiencias, más a menudo de la transfiguración de aspectos infantiles. En el caso de Edipo no resuelto, el paciente teme matar al padre y agredir sexualmente a la madre (o matarla) y luego encerrarse en sí mismo como castigo (la típica situación edípica, donde Edipo se castra simbólicamente, cegándose). [44] Hay muchos ejemplos (miedo a la propia sexualidad que se vive a veces como rebelión y a veces como culpa, miedo a la suciedad, pensamiento mágico, diversas coacciones/compulsiones; Freud los compara con los rituales de la religión, ya que ambos sirven para obtener el perdón y la benevolencia de una autoridad superior amada y odiada, es decir, del padre humano y divino), que emergen del análisis, y la tarea del analista es identificarlos a través de los sueños y abrir el diálogo con el neurótico, para sublimar todo y liberar el trauma. y libido fija. A veces, incluso la psicoterapia puede complementar el análisis freudiano clásico. [44]
Freud también describió la historia clínica de un caso típico de " fobia al tacto " que se inicia desde la primera infancia, cuando la persona tiene un fuerte deseo de tocar un objeto. En respuesta, la persona desarrolla una "prohibición externa" contra este tipo de acciones. Sin embargo, esta "prohibición no logra abolir" el deseo de tocar; lo único que puede hacer es reprimir el deseo y "forzarlo hacia el inconsciente", generando la neurosis. [45]
Todavía se discute la hipótesis de una deficiencia nutricional en algunos nutrientes, como la avitaminosis [46] , en algunas formas de TOC, así como la influencia hormonal, especialmente derivada de enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo . [47] También se han destacado algunos síntomas obsesivo-compulsivos o la presencia de la enfermedad (u otros trastornos mentales) en sujetos con enfermedad celíaca (falta de absorción de vitaminas en las vellosidades intestinales, por intolerancia al gluten de los cereales ). [48] La deficiencia de magnesio que causa hipocalcemia y espasmofilia también puede dar lugar a síntomas ansiosos y obsesivos [49] , así como una deposición excesiva de cobre que también ocurre en los ganglios basales (por ejemplo , la enfermedad de Wilson ). Ciertas infecciones, como la mencionada estreptococo o la sífilis , también pueden provocar síntomas obsesivo-compulsivos. [50]
Según el DSM-IV, el TOC se caracteriza por síntomas obsesivos y/o compulsivos que son fuente de marcado sufrimiento para el paciente, pérdida de tiempo (más de una hora al día) e interfieren con las actividades normales de la vida diaria.
El trastorno se reconoce como tal sólo si compromete el ritmo normal de las actividades diarias y el funcionamiento social y laboral del sujeto y si no puede justificarse mejor por otros trastornos de ansiedad o enfermedades psiquiátricas debidas a condiciones médicas generales.
Para que se diagnostique un trastorno obsesivo-compulsivo, debe haber obsesiones únicamente u obsesiones y compulsiones [51] .
La orientación que prevalece hoy en día en casos de poco o ningún insight (conciencia de las obsesiones como irreales y/o capacidad para resistir obsesiones y compulsiones) en pacientes con TOC (a menudo con problemas como el trastorno esquizotípico de la personalidad y el funcionamiento del paciente en el límite ( borderline ) entre neurosis y psicosis, condición que en el pasado se denominó psiconeurosis), es mantener separado el diagnóstico de esquizofrenia, entidad patológica de diferente origen y con distinta aparición. Distinto es el caso en el que la esquizofrenia manifiesta es comórbida con el trastorno obsesivo-compulsivo, mucho más a menudo de lo que podría explicarse por pura casualidad, aunque puede resultar difícil distinguir las obsesiones que se dan en el TOC de las ideas delirantes y los delirios de la esquizofrenia. [53]
Para TOC con introspección insuficiente o ideas delirantes , los términos " psicosis obsesivo-compulsiva " [54] , TOC con ideas predominantes , TOC con aspectos psicóticos , más recientemente, "TOC con introspección deficiente " [55] , en los casos más graves casos de trastorno delirante junto con TOC. [56] En el caso de la presencia de delirios (con posible egosintonicidad) y síntomas psicóticos que inducen a la persona con TOC a considerar significativas sus obsesiones, incluso durante mucho tiempo y en ausencia de ansiedad, se requiere una intervención terapéutica más masiva. . [57]
El paciente con TOC no se queja en particular de ansiedad , sino más bien de obsesiones y compulsión. La ansiedad se manifiesta solo si uno interfiere en los rituales establecidos para defenderse de las obsesiones.
Las obsesiones son ideas y pensamientos que el paciente no puede dejar de pensar. Las obsesiones comunes incluyen el miedo a la incomodidad, a ser lastimado o a causar dolor a otra persona. Las obsesiones suelen ser automáticas, frecuentes y difíciles de controlar o eliminar por sí solas.
Las compulsiones hacen referencia a las acciones realizadas por la persona, normalmente de forma repetitiva, con el fin de oponerse (innecesariamente) al pensamiento o pensamientos obsesivos . En la mayoría de los casos este comportamiento se vuelve tan regular que el individuo no lo considera un problema reseñable. Las compulsiones comunes incluyen, de manera excesiva, comportamientos como lavar, revisar, tocar, contar o arreglar y ordenar; otros pueden ser comportamientos rituales que el individuo realiza porque está convencido de que reducirán las posibilidades de que ocurra una obsesión. Las compulsiones pueden ser observables (como lavarse las manos), pero también pueden ser rituales mentales como la repetición de palabras y frases o contar.
Para otros, estos rituales, llamados rituales anancásticos, parecen extraños e innecesarios, pero para el individuo tales acciones son profundamente importantes y deben realizarse de manera particular para evitar consecuencias negativas y evitar que la ansiedad se apodere de ellos.
En la literatura científica, es posible identificar 4 subcategorías de DOC [58] :
Ejemplos de estas acciones son:
Los síntomas exactos pueden incluir, más específicamente, todos o algunos de los siguientes [54] :
Muchas de las obsesiones y compulsiones relacionadas son como se ve de tipo dudoso: desde el miedo a no haber realizado correctamente los actos comunes de la vida diaria (por ejemplo apagar el gas, la luz eléctrica, el agua, etc.) preocupaciones En el primer caso las obsesiones suelen estar asociadas a rituales de control, compulsiones mentales y “reparaciones”, en el segundo se manifiestan de forma aislada. [54]
El miedo a cometer actos agresivos hacia uno mismo o hacia los demás (herir, matar, violar, maldecir, suicidarse, volverse loco, etc.) también son obsesiones dudosas; estas formas están asociadas a la evitación de situaciones que el paciente considera "riesgosas", como cuchillos u otros objetos ofensivos, conducir un automóvil, mirar por la ventana, ingresar a lugares de culto religioso, tener a su hijo en brazos y muchos otros, o se vinculan con la cavilación excesiva y la búsqueda del "síntoma" o del espía que indicaría tales peligros (por ejemplo, considerar una imagen mental, en realidad inofensiva, como el preludio de una enfermedad mental más grave o el signo de propia tendencia homicida, con un notable aumento de la ansiedad). [54]
Hay muchos otros síntomas. Todas pueden conducir a evitar situaciones de "peligro" o incomodidad y, por tanto, afectar a la vida del sujeto afectado por ellas, a través de la evitación en una medida igual a la de los propios síntomas. Es importante recordar que tener alguno de los síntomas enumerados no es un signo absoluto de TOC y viceversa, y que el diagnóstico de TOC debe realizarlo un psiquiatra para estar seguro de que padece este trastorno.
Incluso si el paciente está convencido de que los rituales son sólo un efecto del trastorno, no puede ignorarlos. Teniendo en cuenta que casi todas las personas que padecen TOC son conscientes del hecho de que tales pensamientos y comportamientos no son racionales y que, mientras los combaten con toda su fuerza racional (y a menudo se avergüenzan de su condición y no hablan de ellos con otros, excepto familiares cercanos miembros, hasta el punto de sentirse culpables [60] ), son incapaces de deshacerse de él de alguna manera, los casos de TOC no tratados o tratados inadecuadamente constituyen uno de los trastornos de ansiedad más frustrantes e irritantes. Los pacientes con TOC pueden tener importantes dificultades en la vida diaria, familiar y de pareja, problemas laborales (como desempleo, pérdida de trabajo, subempleo) y problemas de estudio (aunque a menudo tienen una inteligencia superior a la media). A menudo, las personas con TOC tardan mucho más en graduarse o graduarse, o darse por vencidas; en el trabajo, a menudo realizan trabajos de baja responsabilidad, y esta discapacidad rara vez se reconoce legalmente. El trastorno, si no es tratado oportunamente, reduce la posibilidad de realización social y existencial del paciente (sobre todo si se presenta en comorbilidad con otras patologías psicológicas o físicas), repercutiendo también negativamente en la calidad y duración de las relaciones afectivas (50% de los pacientes no no es capaz de mantener una relación de pareja). [61]
A veces, el paciente presenta una depresión [62] generalmente " agitada " no reconocida inicialmente por el ama de llaves, lo que exacerba sus síntomas obsesivo-compulsivos, y un estado similar a la tensión meditativa: por lo tanto, pueden manifestarse además de ansiedad , comúnmente malestar , angustia , melancolía , apatía , anhedonia , estereotipia [63] , egocentrismo [63] y culpa , ataques de ira (esto en aproximadamente la mitad de los pacientes [11] y típicamente cuando los síntomas depresivos están presentes junto con las obsesiones) y disociativos [64] ( despersonalización [64] , desrealización [64] y confusión [64] ), con empeoramiento del trastorno ante el estrés , como en todos los trastornos de ansiedad. [11] [65] [66] Los pacientes, debido a la carga de ansiedad obsesivo-compulsiva y a comorbilidades como la fobia social y los ataques de pánico , pueden sufrir de insomnio , trastornos del sueño , hipersomnia , síntomas físicos relacionados con la ansiedad y problemas de sobrecarga sensorial . [67]
Teniendo en cuenta el hecho de que a menudo el paciente obsesivo-compulsivo se impone una moral severa y está muy preocupado por la contaminación, la sexualidad a menudo se ve obstaculizada o, en cualquier caso, fuertemente cargada y conflictiva.
A menudo en los casos de comorbilidad puede darse la presencia de alexitimia , es decir, dificultad para identificar las emociones y distinguirlas de las sensaciones físicas, siendo principalmente la incapacidad para describirlas eficazmente a los demás.
El TOC se considera tradicionalmente un trastorno crónico e incapacitante; aunque considerada por algunas fuentes que se remontan a la década de los 90 del siglo XX como refractaria a cualquier tipo de intervención terapéutica [68] (en particular cuando la enfermedad llega a tratamiento en sujetos mayores de 35 años [69] ) también hay que decir , sin embargo, que hoy en día el pronóstico ciertamente ha mejorado ya que el enfoque terapéutico del trastorno ha cambiado radicalmente: el psicoanálisis clásico ya no se considera el tratamiento de elección para estos pacientes, mientras que otras formas de tratamiento, más efectivas y aplicables, son actualmente de primera elección. .a mayor escala [70] .
Entre éstas, en particular, la farmacoterapia y la psicoterapia cognitivo-conductual han desarrollado tanto protocolos de intervención específicos para el TOC, como métodos de evaluación de los resultados que permiten la verificación clínica y experimental [70] . La hipnosis ericksoniana también ha mostrado cierta validez, cuando se asocia a la terapia conductual y como apoyo a la misma. [71] [72] Otras terapias de apoyo no farmacológicas utilizadas para el TOC, con menos pruebas clínicas revisadas por pares que las citadas, son EMDR [73] , terapia estratégica [74] y terapias basadas en la atención plena . [75] [76] [77]
Antes del advenimiento de la clomipramina , el enfoque psicofarmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo era decepcionante. En la práctica, se estableció la ineficacia de cualquier agente en esta situación. La razón de esta peculiaridad radica en el hecho de que los síntomas del TOC a menudo se ven fuertemente exacerbados por la aparición de una " depresión agitada" no reconocida . En virtud de ello, sucede que se produce una acentuación notable de las compulsiones en el paciente (tanto que el diagnosticador puede considerar erróneamente esta exacerbación como la cuestión psicopatológica central, dejando así fuera el trastorno de la "afectividad básica") y por tanto todo lo puede aliviar o curar, como las fenotiazinas o los antidepresivos tricíclicos , reduce los síntomas compulsivos agudos. Sin embargo, el paciente sólo vuelve al obsesivo dominante básico [78] .
En cambio, informes posteriores han demostrado que la clomipramina tiene un valor específico en los estados obsesivo-compulsivos más allá de su efecto antidepresivo [79] . Y que esta acción antiobsesiva también está presente en los ISRS ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitors , literalmente "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina", también llamados antidepresivos atípicos o de nueva generación) [80] , en particular fluoxetina , fluvoxamina , paroxetina , citalopram y sertralina . [81] , cuando se utiliza en dosis cercanas o iguales a las máximas [33] (por ejemplo, 60 mg/día para fluoxetina, 300 mg/día para fluvoxamina, 60 mg/día para paroxetina y 200 mg/día para sertralina [81] ] ). El tiempo de latencia del efecto antiobsesivo de los ISRS es de diez a doce semanas frente a tres o cuatro del antidepresivo [33] . El porcentaje de no respondedores a este tipo de tratamiento se sitúa en torno al 30-40% [33] .
Todavía no se ha determinado si la eficacia de los ISRS en los trastornos obsesivo-compulsivos es mayor que la de las benzodiazepinas (o, más generalmente, de todo el grupo de ansiolíticos , incluso no benzodiacepínicos), para los que a menudo se recetan en combinación [81] [82] . Algunos autores, sin embargo, desaconsejan su uso ya que, además de atenuar la ansiedad , también crean adicción y tolerancia y dificultan la psicoterapia cognitivo-conductual [33] . La tolerancia, en cambio, está presente sólo a largo plazo en los ISRS, en el caso de terapias continuas y superiores a dos años, y puede manifestarse en caso de reanudación de la terapia tras suspensión brusca. [83] Según algunos autores, la asociación de la buspirona ansiolítica no benzodiazepina con los ISRS puede ayudar a los pacientes con TOC a hacer frente a la terapia cognitivo-conductual con más éxito al aliviar las resistencias ansiosas. [84] Según algunos estudios, también se pueden usar triptófano o, en DOC resistentes, inhibidores de la recaptación de noradrelina . [84]
La asociación de ISRS con dosis bajas de neurolépticos incisivos como los antipsicóticos típicos haloperidol y clopentixol , o con antipsicóticos atípicos de segunda generación, como risperidona , olanzapina y quetiapina , preconizada por algunos psiquiatras [69] , no suele ser se considera una práctica racional (por el riesgo de efectos extrapiramidales) excepto en presencia de TOC de considerable gravedad, a menudo con personalidad límite , de inicio temprano [85] , o en aquellos pacientes que también padecen un trastorno de tics [33] . También se utiliza el antipsicótico de tercera generación aripiprazol . [86] [87]
En el caso de TOC comórbido con trastorno bipolar, es posible utilizar sales de litio [54] , así como valproato , un antiepiléptico también utilizado para el bipolarismo, que, utilizado también en monoterapia para el TOC solo, ha demostrado eficacia en un conjunto de pacientes que no podían tolerar la terapia con antidepresivos serotoninérgicos. [88] Otro antiepiléptico, la carbamazepina , ha dado resultados insatisfactorios [89] , así como los antidepresivos MAO ( inhibidores de la monoaminooxidasa ) han dado resultados de estudio contradictorios, y que presentan una alta probabilidad de efectos secundarios graves, especialmente si se toman con algunos alimentos y medicamentos. (Por lo general, por lo tanto, no se usan a pesar de que se han probado en TOC). [89]
En cambio, las terapias experimentales en desarrollo estudian el uso de vitaminas y azúcares particulares ( inositol ) [46] [90] . El mioinositol (poliol carbocíclico que se encuentra en cereales , nueces , melones y naranjas ) administrado como fármaco en estudios doble ciego fue eficaz para tratar el TOC. Su eficacia sería comparable a la de los ISRS y está prácticamente libre de efectos secundarios. [91] Sin embargo, la cantidad utilizada fue de 18 gramos por día durante 6 semanas y todavía no hay estudios sobre los posibles efectos durante períodos más largos.
En los casos de TOC secundarios a otros trastornos, como deficiencias de determinados nutrientes o enfermedad celíaca, se debe tratar de forma primaria el trastorno original.
Se están estudiando muchas otras sustancias para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, pero hasta ahora ninguna de ellas ha alcanzado evidencia empírica suficiente para permitir que se recomienden como tratamientos de primera línea. [89]
Por ejemplo, la asociación de memantina a un ISRS resultó en una mejoría de los síntomas en la mitad de los pacientes que no habían encontrado ningún beneficio con el uso de un ISRS. [92] [93] Otros ensayos pequeños han encontrado resultados positivos del uso combinado de un ISRS con otros fármacos que afectan el sistema glutaminérgico, como la glicina [94] , el topiramato [95] o el riluzol . [96] La combinación de pregabalina , que bloquea indirectamente la liberación de glutamato al actuar sobre los canales de calcio, [97] también ha mostrado resultados prometedores. Se obtuvieron resultados interesantes con la administración de D-cicloserina (100-125 mg) 1 o 2 horas antes de la terapia de exposición (técnica psicológica de exposición a la causa de las obsesiones). [98] [99]
La mirtazapina , un antidepresivo que actúa entre otras cosas sobre la transmisión serotoninérgica, ha mostrado interesantes resultados en el tratamiento de la enfermedad, incluso en pacientes resistentes al tratamiento. [100] Además de la clomipramina y los tricíclicos más antiguos, a veces se usa un antidepresivo de segunda generación derivado de la piperazina , la trazodona SARI (hay varios estudios, algunos en curso), solo o en combinación, pero en una dosis más baja, con los ISRS. como droga potenciadora. [89] [101] [102]
Otros ensayos clínicos se refieren a la administración de opioides [92] [103] (como la hidrocodona , generalmente utilizada como analgésico ), triptófano [104] y tramadol que, en un estudio, dieron como resultado una rápida remisión de los síntomas. [105]
El antagonista serotoninérgico ondansetrón se ha mostrado prometedor tanto en monoterapia como en combinación con un ISRS. [106] [107]
El tratamiento con agentes antiandrogénicos como el acetato de ciproterona y la triptorelina , análogo de la GRH , han mostrado una mejora considerable de los síntomas. [108] [109]
Algunos estudios experimentales también indican una eficacia de los cannabinoides (sustancias presentes en la planta de Cannabis y en las drogas blandas derivadas de ella) en el TOC y diversos trastornos de ansiedad , bajo supervisión médica . [110] [111] Se observaron mejoras sustanciales y rápidas después de un solo tratamiento con psilocibina y dextroanfetamina . [112] [113] [114]
Las intervenciones de psicocirugía , así como los electroshocks , se consideran poco útiles o demasiado invasivas, reservándose para muy pocos casos. Algunos pacientes se han beneficiado de la estimulación eléctrica profunda . [115] [116] [117] [118]
En algunos casos extremos, se ha utilizado la cingotomía o la capsulotomía, es decir, formas de lobotomía parcial y contenida que ya prácticamente no se utilizan para el tratamiento del TOC: estas operaciones consisten en la destrucción de haces fibrosos en áreas específicas del cerebro ( corteza cingulada anterior , cápsula interna ) . Son procedimientos raros y extremos, ya que son irreversibles y, además de eliminar muchos impulsos del TOC, pueden tener efectos secundarios graves e incapacitantes más que el propio TOC: en particular, pueden alterar significativamente la personalidad, causando dificultades mentales y motoras. planificación (por ejemplo , dispraxia , disgrafía ), desinhibición ( trastorno del control de impulsos , hipersexualidad , etc.) y apatía , síntomas del síndrome frontal , que se produce cuando los lóbulos frontales están dañados (por ejemplo, en la fase inicial de algunas enfermedades neurológicas como la demencia frontotemporal ) .
En el contexto de la psicoterapia conductual, se utiliza en particular la técnica de exposición y prevención de respuesta, pero también las de detención (suspensión) de pensamientos, imitación de modelos, desensibilización sistemática e intención paradójica [119] .
La psicoterapia cognitiva para este trastorno, en cambio, centra su atención en modificar en particular los siguientes procesos automáticos y disfuncionales del pensamiento: excesivo sentido de la responsabilidad, excesiva importancia otorgada a los pensamientos, sobreestimación de la posibilidad de controlar los propios pensamientos y sobreestimación del peligro de la ansiedad. . [33]
En la terapia cognitivo-conductual (TCC), el paciente es inducido por el terapeuta a veces a exponerse al estímulo obsesivo sin reaccionar con el pensamiento compulsivo. [42]
Las intervenciones psicológicas, como la terapia conductual y la terapia cognitivo-conductual , así como el tratamiento farmacológico, pueden conducir a una reducción de los síntomas del TOC en varios pacientes. Sin embargo, los síntomas pueden persistir a niveles moderados, incluso después de tratamientos adecuados. [120]
"Los ataques de ira están presentes en la mitad de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, y se correlacionan con la presencia de depresión comórbida". |