Síndrome de fatiga crónica

Encefalomielitis miálgica / Síndrome de fatiga crónica EM / SFC
Se eligió un lazo azul como símbolo internacional de la lucha contra el EM/SFC.
Enfermedad rara
Especialidadneurología y reumatología
Etiologíahttps://solvecfs.org/research-and-registry/ramsay-research-grants/meet-the-researchers/carmen-scheibenbogen-2/
Clasificación y recursos externos
MallaD015673
Medline Plus001244
Medicina electrónica235980
Sinónimos
Encefalomielitis
miálgica Síndrome de fatiga crónica
EM/SFC Síndrome de fatiga posviral Síndrome de fatiga posinfecciosa Síndrome de fatiga
posgripal SEID


[1] La encefalomielitis miálgica (en inglés ( Myalgic Encephalomyelitis ME ) conocida formalmente como Chronic Fatigue Syndrome , acrónimo CFS finalmente denominado por el CDC con el acrónimo compuesto ME/CFS), es una enfermedad neuroinmune crónica, [2] compleja, que limita profundamente la salud y la productividad de los pacientes y, a menudo, se desencadena por una infección. [3] Las causas y los mecanismos de esta enfermedad no se conocen por completo .[4]

Está descrita por un informe del Instituto de Medicina (IOM) [5] publicado en febrero de 2015 como una "enfermedad sistémica, compleja, crónica y grave" caracterizada por una profunda debilidad [6] [7] [8] [9] [ 10] [11] mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo, disfunción cognitiva, trastornos del sueño , disautonomía e intolerancia ortostática POTS [12] (Síndrome de taquicardia ortostática postural [13] ) dolor y debilidad muscular, ataxia [14] , a veces c 'es gastroparesia (gastroparesia síndrome) y otros síntomas, que empeoran con cualquier tipo de esfuerzo.

Con referencia explícita al informe del IOM, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC) [15] actualizaron su tarjeta de enfermedad el 3 de julio de 2017, unificando SFC con EM bajo la definición de EM/SFC (encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica), prefiriéndola a la propuesta por el IOM para la enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (SEID). Se la conoce como una enfermedad grave a largo plazo que afecta muchos sistemas del cuerpo, lo que reduce o impide las actividades normales de los pacientes y, a veces, los confina a la cama. Los principales síntomas señalados por el CDC son: fatiga intensa, alteraciones del sueño, empeoramiento de los síntomas tras el esfuerzo (malestar post-ejercicio, malestar post-esfuerzo, PEM), a los que se pueden sumar dolor y problemas de concentración y equilibrio.

Previamente, el CDC y los Criterios de Consenso Internacional [16] reconocieron el EM/SFC como una enfermedad devastadora y compleja caracterizada por fatiga abrumadora, disfunción de los sistemas nervioso autónomo, neurológico-cognitivo, neuroendocrino e inmunológico, con una miríada de síntomas que no son mejoran con el reposo y que pueden empeorar después de la actividad física o el esfuerzo mental, lo que resulta en una reducción sustancial en el nivel de actividad de los pacientes en comparación con lo que podrían haber sostenido antes de enfermarse.

La nueva dicción de EM/SFC evita confundir esta enfermedad con la simple fatiga crónica , que es solo un síntoma común a muchas otras enfermedades, o con la Fatiga Idiopática Crónica (FCI) que se refiere a la fatiga crónica no explicada desde el punto de vista médico, que dura al menos 6 meses, que no cumple con los criterios para ME / CFS [17] .

El EM/SFC afecta predominantemente al género femenino y a la población adulta joven no anciana y también puede afectar a niños y adolescentes [18] .

El Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido indica que en sujetos que padecen el síndrome post-COVID-19 , el EM/SFC es uno de los síndromes frecuentes [19] [20] [21] , de manera similar a lo planteado por el Prof. Anthony Fauci comenzó en julio de 2020 [22] [23] . Existe evidencia de que las personas con COVID-19 agudo y EM/SFC tienen anomalías biológicas comunes que incluyen desequilibrio redox, inflamación sistémica y neuroinflamación, una capacidad reducida para generar trifosfato de adenosina y un estado hipometabólico general. [24]

Definiciones y directrices

Según el informe del IOM de 2015, para el diagnóstico de EM/SFC el paciente debe presentar durante al menos 6 meses una fatiga profunda , con una reducción significativa de sus funciones , un malestar post ejercicio (PEM) que aumenta después de cualquier esfuerzo físico, intelectual o emocional, sueño no reparador y al menos uno de los dos trastornos siguientes: disfunción cognitiva y/o intolerancia ortostática . [25] [26] El CDC [15] ha adaptado su definición al IOM al incluir la intolerancia al esfuerzo como síntoma principal, junto con la fatiga y los trastornos del sueño.

A lo largo de los años se han producido numerosas definiciones y directrices para la enfermedad, incluidas las Directrices canadienses y los Criterios de consenso internacional de 2011 [16] . Según estos criterios, todavía utilizados por centros como el Charité Fatigue Centrum del Hospital Universitario de la Charité de Berlín [27] [28] , la definición operativa de caso clínico de EM/SFC requiere la presencia de los siguientes síntomas:

  1. agotamiento _ Un grado significativo de fatiga física o mental de inicio reciente, inexplicable, persistente y recurrente que reduce significativamente el nivel de actividad.
  2. Malestar Post-Ejercicio (PEM). Empeoramiento de los síntomas después de un esfuerzo físico o cognitivo caracterizado por un inicio tardío del esfuerzo (24 horas o más) y una duración de días o semanas.
  3. Disfunciones del sueño . Sueño no reparador o alteraciones en la calidad o el ritmo del sueño.
  4. dolor _ Grado significativo de mialgia que se puede sentir en los músculos y/o articulaciones y, a menudo, es de naturaleza difusa y migratoria. A menudo hay dolores de cabeza severos de un nuevo tipo, presentación o gravedad.
  5. Manifestaciones neurológico-cognitivas . Dos o más de los siguientes síntomas: confusión, disminución de la concentración y consolidación de la memoria a corto plazo, desorientación, dificultad con los procesos de información, catalogación y recuperación de palabras. Son frecuentes las alteraciones perceptivas y sensoriales, la ataxia, la debilidad muscular y las fasciculaciones. Puede haber fenómenos de sobrecarga: cognitiva, sensorial - por ejemplo fotofobia e hipersensibilidad al ruido y/o sobrecarga emocional, que pueden derivar en malestar y/o ansiedad post-ejercicio.
  6. Al menos un síntoma de dos de las siguientes tres categorías :
    1. Manifestaciones del sistema nervioso autónomo : intolerancia ortostática, hipotensión mediada neuronalmente (NMH), síndrome de taquicardia ortostática postural [29] [30] (POTS), hipotensión postural retardada , mareos presíncope, palidez extrema, náuseas y síndrome del intestino irritable , disfunción de la frecuencia urinaria y vejiga, palpitaciones con o sin arritmias cardíacas; disnea de esfuerzo.
    2. Manifestaciones neuroendocrinas : temperatura corporal subnormal y marcada fluctuación nocturna, episodios de sudoración, sensación recurrente de fiebre y extremidades frías; intolerancia extrema al calor y al frío; marcado cambio de peso, anorexia o apetito anormal; pérdida de adaptabilidad y empeoramiento de los síntomas con el estrés.
    3. Manifestaciones inmunológicas : linfadenopatía, dolor de garganta recurrente, síntomas gripales recurrentes, malestar general, nuevas sensibilidades a alimentos, fármacos y/o productos químicos.
  7. La enfermedad ha persistido durante al menos seis meses y generalmente tiene un inicio bien definido, aunque puede ser gradual. Un diagnóstico preliminar se puede hacer antes. Tres meses es apropiado para los bebés.

Algunos pacientes no tienen dolor ni disfunción del sueño, pero ningún otro diagnóstico encaja excepto ME/SFC. En este caso, se puede considerar un diagnóstico de EM/SFC cuando el inicio de la enfermedad fue de tipo infeccioso.

Sobre esta base, en 2014 AGENAS también elaboró ​​algunas directrices italianas [31] .

Anteriormente, se respetó la definición de SFC de 1994 (Fukuda [32] ), que requiere que haya fatiga crónica severa durante 6 o más meses consecutivos sin relación con el esfuerzo continuo u otras condiciones médicas asociadas con la fatiga, fatiga que interfiere significativamente con las actividades diarias y el trabajo y que en los 6 o más meses consecutivos han aparecido y persistido o han recurrido repetidamente 4 o más de los siguientes síntomas: sueño no reparador, malestar posterior al esfuerzo de más de 24 horas, deterioro significativo de la memoria a corto plazo o de la concentración, dolor muscular, dolor articular sin hinchazón ni enrojecimiento, dolor de cabeza de un tipo o gravedad inusual, linfadenopatía del cuello o axila, dolor de garganta frecuente o recurrente.

Algunas publicaciones afirman que la enfermedad es de naturaleza biológica y no psicológica [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] .

POTS Disautonomía

La evidencia recogida respecto a la Disautonomía [40] [41] POTS, [42] presente en pacientes con EM/SFC Encefalomielitis Miálgica, diagnosticada con el Tilt table Test o el Standing test, indica hipovolemia torácica excesiva en todos los pacientes con POTS. Por lo tanto, la taquicardia puede resultar de la abstinencia parasimpática refleja relativa con alguna contribución de la activación simpática, incluidos los efectos cardíacos simpáticos. Así, por ejemplo, los estudios de variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial indican una suspensión vagal y un exceso relativo del tono simpático cardíaco. Muchos síntomas de intolerancia ortostática POTS disautonomía están relacionados con la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Dichos síntomas se han demostrado en adultos y niños. Los síntomas están asociados con un retorno venoso sistémico inadecuado al corazón derecho (hipovolemia torácica). La causa principal de la hiperpnea ortostática parece ser la estimulación postural ortostática relacionada con las interacciones entre los barorreceptores carotídeos y los quimiorreceptores. POTS / Disautonomía podría representar hipovolemia absoluta. Esto se ha demostrado en algunos pacientes con POTS y puede estar relacionado con la denervación defectuosa de los riñones y el hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado. Una respuesta refleja a los cambios de fluidos da como resultado la insuficiencia circulatoria que se observa en los pacientes. Se pueden distinguir al menos 3 variantes fisiológicas de la disautonomía POTS según las mediciones del flujo sanguíneo periférico y la resistencia arterial periférica en asociación con cambios característicos en las circulaciones regionales: 1) POTS de bajo flujo, se caracterizan por palidez, generalmente disminución del flujo sanguíneo más notorio en las partes dependientes del cuerpo. Se relaciona con defectos en la regulación del flujo sanguíneo local e hipovolemia absoluta leve. 2) Los POTS de flujo normal se caracterizan por un fenotipo supino normal, con resistencia periférica supina normal pero mayor resistencia periférica en posición erguida. Hay una reserva venosa específica dentro del lecho vascular esplácnico, lo que hace que esta sea una forma redistributiva de hipovolemia. 3) Los POTS de alto flujo están relacionados con una neuropatía de carrera larga y se caracterizan por un gasto cardíaco alto causado por una vasoconstricción vertical y supina periférica inadecuada. Los pacientes suelen estar acianóticos, calientes al contacto con una filtración extensa, lo que da como resultado un edema dependiente. [43]

Descripción

La enfermedad presenta una variedad de anomalías neurológicas, inmunológicas y del sistema endocrino . Cada individuo reacciona de manera diferente a la enfermedad y puede desarrollar un alto número de síntomas entre los que se encuentran: astenia y debilidad, tanto generalizada como en áreas específicas, particularmente en las extremidades inferiores; sueño no reparador ; deterioro de la memoria y la concentración; faringitis ; dolor o hinchazón de los ganglios linfáticos cervicales y axilares ; dolor muscular y articular , sin inflamación o con hinchazón de las mismas; dolores de cabeza ; no aparición de nuevas alergias e intolerancias ; parestesia ; tinnitus ; neuropatías ; problemas de equilibrio; problemas respiratorios, dificultad para respirar, apnea del sueño; taquicardia; sinusitis ; calambres y espasmos ; ataxia ; temblor _ fasciculaciones ; mioclonía ; enrojecimiento, sudoración y frotamiento; fiebre intermitente ; visión borrosa ; dispepsia , aumento de peso, problemas intestinales; problemas ginecológicos y urológicos; ansiedad; confusión ; intolerancia al calor, frío, humedad, ruido, luz, olores.

Una revisión sistemática y un metanálisis australiano demostraron recientemente que los pacientes con EM/SFC tienen una regulación autonómica cardíaca alterada en comparación con los controles sanos y que estos cambios en los parámetros de la frecuencia cardíaca pueden ser síntomas de la afección [44] .

La enfermedad puede aparecer o exacerbarse (a menudo temporalmente) después de cualquier infección, incluso solo la gripe, ya veces en comorbilidad con la fibromialgia El SFC puede afectar gravemente la capacidad de los pacientes para llevar una vida normal.

Muchas personas con CFS tienen dificultad para completar las actividades diarias y al menos una cuarta parte de ellas se han visto obligadas a guardar cama durante largos períodos de tiempo debido a la enfermedad. Por tanto, la enfermedad puede tener importantes repercusiones sociales en lo que se refiere al mundo laboral oa las actividades profesionales en general, ya que puede conducir a la ausencia del trabajo oa un verdadero aislamiento social.

El EM/SFC también puede entenderse como una cronificación del síndrome de fatiga posviral (PVFS ) , cuando la condición continúa mucho después de la negativización de una enfermedad infecciosa.

Grados de severidad

Según el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y el Royal College of General Practitioners (RCGP), los síntomas físicos de la EM/SFC pueden ser tan incapacitantes como los de enfermedades crónicas como la esclerosis múltiple , el lupus eritematoso sistémico , la artritis insuficiencia cardíaca reumatoide y congestiva [45] . Otra investigación muestra que las personas con EM/SFC obtienen una puntuación general más baja en las pruebas de calidad de vida relacionada con la salud que la mayoría de las otras afecciones crónicas [46] .

Las directrices NICE para EM/SFC describen tres niveles de gravedad [45] :

Incluso en su forma más leve, la EM/SFC puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de una persona . La falta de comprensión y concienciación sobre la EM/SFC hace que los pacientes se enfrenten a la incredulidad e incluso a la discriminación por parte de amigos, familiares, profesionales sanitarios y sociales, y empleadores [47] .

Epidemiología

La enfermedad afecta principalmente a adultos, con una edad máxima de aparición entre los 20 y los 45 años con una relación mujer/hombre de 3:1 [48] [49] , pero también puede presentarse en niños [18] ; muy raramente se presenta por primera vez en sujetos de edad avanzada, que en cambio ya sufren de debilidad por la edad.

El informe del IOM estima que el número de pacientes con EM/SFC en los Estados Unidos de América está entre 836.000 y 2,5 millones y las consecuencias económicas en términos de costes de la enfermedad entre 17.000 y 24.000 millones de dólares al año.

El SFC se asocia frecuentemente con la fibromialgia (así como con el síndrome de sensibilidad química múltiple ). También puede tener asociación con SFB ( síndrome de fasciculación benigna ) [50] [51] [52] .

Etiología y fisiopatología

Clasificado por la Organización Mundial de la Salud como enfermedades del sistema nervioso , [53] la etiología del SFC sigue siendo incierta y todavía se está estudiando.

La patogenia de la EM/SFC es multifactorial, aunque en la mayoría de los casos el inicio de la enfermedad sigue a una infección viral, aunque sea mínima, hasta el punto de que la enfermedad también ha sido definida como Síndrome de Fatiga Post Viral.

Exposición a agentes virales o bacterianos [54] , factores genéticos y ambientales, intoxicación química o farmacológica [55] , anomalías metabólicas [56] y de la microbiota intestinal humana [57] , hipotensión neuromediada e hipotensión ortostática [58] , alteraciones físicas, esqueléticas y el trauma muscular puede desencadenar la activación o contribuir a la aparición de EM/SFC.

Sin marcadores biológicos universalmente establecidos y pruebas específicas todavía, el SFC ha sido difícil de identificar como una sola entidad nosográfica, y algunos investigadores lo vieron como un término general [59] para una amplia variedad de enfermedades subyacentes, incluidas las infecciones virales y muchas otras. enfermedades asociadas con daño neurológico o mitocondrial , que resultan en una producción insuficiente de energía o disfunciones autoinmunes.

Aunque los mecanismos fisiopatológicos aún no están claros, el modelo neuro-inmuno-endocrinológico de pacientes con SFC recopilado de varios estudios indica inequívocamente que estos tres pilares pueden ser la clave para comprender la complejidad de la enfermedad, centrándose en particular en el papel de la inflamación [60]. ] y autoinmunidad [61] [62] .

Gran parte de la comunidad de investigación de EM/SFC considera que la inflamación es un hecho. El mismo nombre asumido por los CDC, encefalomielitis miálgica , significa esencialmente "dolor muscular relacionado con la inflamación del sistema nervioso central" y muchos esfuerzos para encontrar biomarcadores de diagnóstico se han centrado en uno o más aspectos de la neuroinflamación, desde la periferia hasta el cerebro [63 ] .

En 2019, revisiones sistemáticas de numerosas investigaciones confirmaron una función citotóxica constante de las células asesinas naturales (NK) comprometidas [64] y la activación de varias citocinas, incluido un factor de necrosis tumoral significativamente elevado, lo que brinda la certeza de un componente inflamatorio, aunque no necesariamente. primario, en SFC [65] .

Algunos investigadores apuntan a posibles desencadenantes de la inflamación que no involucran la autoinmunidad [48] , pero los mecanismos autoinmunes ciertamente pueden estar relacionados con la EM/SFC en al menos un subconjunto de pacientes [66] .

Al mismo tiempo, la investigación del SFC se centra en la microbiología [67] y el papel de la permeabilidad intestinal, la disbiosis y la microbiota [68] [69] [70] [71] .

Aún no se ha identificado clínicamente un factor de riesgo significativo, aunque se han propuesto varias hipótesis. [72]


Infecciones, inflamación y autoinmunidad

A menudo se ha hecho hincapié en el papel de las infecciones en la activación de la enfermedad. Los datos actuales no avalan la presencia de un proceso infeccioso en el mantenimiento de la enfermedad, sino solo en su desencadenamiento [73] [74] y por ello, aunque la enfermedad surge mayoritariamente como consecuencia de una infección, el SFC/EM no no es una enfermedad infecciosa.

Uno de los hallazgos más consistentes en las personas diagnosticadas con la enfermedad es la mala función de estos linfocitos NK, a diferencia de otros linfocitos . La reducción de esta función se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. [75] [76]

En otras palabras, el SFC se asocia con una respuesta inmunológica anormal y anomalías neuroendocrinas, lo que reduce la función de los linfocitos asesinos naturales [75] .

En personas susceptibles, algunos patógenos (por ejemplo , virus de Epstein-Barr [77] , rotavirus , citomegalovirus , agente de la enfermedad de Lyme , Borrelia , Leishmania , Streptococcus pyogenes , virus de la influenza , Campylobacter jejuni y Aggregatibacter actinomycetemcomitans , el principal agente de la periodontitis ) pueden desencadenar un cuadro inflamatorio. y activación inmunológica con la actividad de anticuerpos dirigidos contra los sistemas nervioso y endocrino y contra las fibras musculares, provocando una cascada de problemas y síntomas.

Del mismo modo, las alteraciones inmunitarias como la inmunosupresión o la activación crónica del sistema inmunitario también pueden contribuir a los síntomas del SFC en personas susceptibles [78] [79] .

Varios estudios consideran el estrés oxidativo y nitrosativo asociado con los bajos niveles de antioxidantes de los pacientes, lo que sugiere que la EM/SFC, independientemente del desencadenante, es una enfermedad inmunoinflamatoria. Un estudio reciente publicado en Metabolic Brain Disease [80] ha propuesto un modelo de desarrollo y progresión de la enfermedad, a partir de la consideración del papel post-infección de los patrones moleculares asociados al daño y al desarrollo de inflamación crónica, estrés oxidativo y nitrosativo en genéticamente preparado. Se detallan las consecuencias, incluido el papel del aumento de la permeabilidad intestinal y la translocación de antígenos comensales a la circulación y el desarrollo de disautonomía, neuroinflamación y anomalías neurocognitivas y de neuroimagen. El aumento en los niveles de este estrés y la transición a la regulación a la baja inmune y metabólica se describen en relación con el advenimiento de la hipernitrosilación, el rendimiento mitocondrial reducido, la inmunosupresión, la hibernación celular, la tolerancia a las endotoxinas.

La investigación de 2018 mostró que la estimulación con neuropéptidos y citocinas de los mastocitos y la microglía puede causar una inflamación focal en el hipotálamo y la amígdala, lo que explica la mayoría de los síntomas de la EM/SFC y el TEA [81] .

Las personas con un diagnóstico establecido muestran un mayor estrés oxidativo que se genera por una respuesta inmune antioxidante reducida y mayores cantidades de interleucina 10 y receptor tipo toll 4. Muchas de estas respuestas inmunes se correlacionan con el síntoma de malestar post-ejercicio. [73]

La investigación ha encontrado que los pacientes con EM, en comparación con los pacientes con síntomas psiquiátricos de ansiedad o depresión, tienen niveles más altos de dos proteínas inmunitarias especializadas, llamadas citocinas , que promueven la inflamación, específicamente la interleucina-1 y la necrosis tumoral-alfa. También encontraron niveles elevados de neopterina, que es un indicador de la actividad inmunitaria proinflamatoria [82] .

Aunque la participación del sistema inmunitario en la patogenia del SFC ahora es segura, se necesita más investigación para aclarar la interacción entre el sistema nervioso central, el sistema inmunitario y los factores genéticos [83] .

También se ha planteado la hipótesis de un vínculo ocasional con la enfermedad celíaca . [84]

Una investigación italiana también predice el SFC como una evolución, espontánea o debida a factores externos como tratamientos con L- triptófano o cambios en la dieta, de mialgia eosinofílica , es decir , dolor muscular causado por un aumento de glóbulos blancos eosinofílicos ( eosinofilia ), generalmente debido a enfermedades autoinmunes. reacciones como, sobre todo, alergias graves . [85]

Anomalías en los glóbulos blancos de este tipo, responsables por ejemplo de la degradación de la histamina emitida por los basófilos lo que provoca reacciones alérgicas, con aumentos en el número y nivel de la proteína catiónica y la proteína X liberada, con otras manifestaciones multisistémicas ( esofagitis , gastroenteritis , eosinofilia). neumonía ), fueron observados en el pasado por investigadores italianos y luego de otros países, en algunos pacientes con alergias y SFC. [86] [87] [88] [89]

Según una investigación de 2015 realizada por científicos chinos, la atopia , o la predisposición a desarrollar alergias, y las manifestaciones autoinmunes se asocian con una mayor incidencia de SFC, mientras que los pacientes también encuentran una mayor cantidad de histamina. [90]

La Universidad australiana de Griffith ha anunciado un descubrimiento [91] que podría ayudar a esclarecer las causas de la enfermedad, al haber identificado un nuevo receptor en el sistema inmunitario, importante para el movimiento del calcio dentro de las células, que estaría significativamente reducido en los pacientes con SFC/EM, como ocurre en pacientes con tetania normocalcémica a nivel de los canales de calcio .

Sistema dopaminérgico

En pacientes con fibromialgia o síndrome de fatiga crónica, algunos estudios han encontrado una disminución de la dopamina en el SNC (como ocurre en la sustancia negra en los casos de enfermedad de Parkinson ). [noventa y dos]

Anomalías físicas y endocrinas

Varios estudios han demostrado que los pacientes tienen indicadores más críticos en las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, incluso 24 horas después, especialmente en las pruebas de ventilación. Estos hallazgos parecen ser específicos para el síndrome de fatiga crónica y proporcionan evidencia objetiva de la capacidad reducida para recuperarse del esfuerzo comúnmente reportada por los pacientes. [93]

Se ha encontrado un número considerable de anomalías en el eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal (HPA) [94] [95] [96] en pacientes con SFC, y pueden incluir hipocortisolismo leve (variación diurna del cortisol ), aumento de la retroalimentación negativa hipoparatiroidismo leve , deficiencia de vitamina D , a veces un trastorno hiperserotoninérgico (esto contrastaría con la depresión y la ansiedad de muchos pacientes, efecto en lugar de niveles bajos de serotonina). Los expertos están divididos sobre si los niveles de serotonina son altos o bajos en personas con síndrome de fatiga crónica. Algunos estudios muestran que el problema en ME / CFS puede residir en la baja actividad del receptor de serotonina, aunque hay mucha. Un estudio más reciente sugiere una posible reacción autoinmune a la serotonina. [97]

No está claro si estos trastornos desempeñan un papel principal en la patogenia del SFC [98] o sólo tienen un papel secundario en la exacerbación o perpetuación de los síntomas a lo largo de la enfermedad.

Miopatías, neuropatías y metabolismo

El SFC también se ha asociado con neuropatías , enfermedades metabólicas [99] o miopatías mitocondriales [59] y canalopatías , particularmente las adquiridas (grupo que incluye el síndrome de Isaacs y otras enfermedades con síntomas similares ymiastenia gravecomo la ) pero también algunas congénitas . disfunciones que provocan intolerancia al ejercicio físico. [100] [101] [102]

La afectación de las mitocondrias , también observada en algunos casos de fibromialgia, explicaría la amplia gama de síntomas ya que los orgánulos que actúan como centrales eléctricas se encuentran en todas las células del cuerpo, no solo en las fibras nerviosas y musculares. [59] En particular, una falta de producción de ATP y un aumento de ácido láctico durante el ejercicio, mayor que en individuos sanos, y una disfunción en la producción de ribonucleasa L, una enzima ligada al interferón natural y eliminación de moléculas de ARN ; el mecanismo de esta última disfunción sería similar al que provoca la fatiga en los pacientes con cáncer, aunque con un origen diferente. [103] [104]

En agosto de 2016, la Academia Nacional de Ciencias publicó una investigación [105] de la Universidad de California en San Diego que indica que, a pesar de las diferentes formas de SFC y los diferentes desencadenantes, la respuesta metabólica celular es la misma en todos los pacientes y es similar. al "estado de Dauer" observado en algunos organismos y que entra en juego cuando el estrés ambiental desencadena una desaceleración en el metabolismo para permitir la supervivencia en condiciones que de otro modo podrían causar la muerte celular.

Tóxicos y alteraciones mitocondriales

El SFC también se está investigando como una enfermedad ambiental. En este contexto, una investigación italo-rusa ha destacado variantes genéticas específicas para pacientes con fibromialgia y SFC relacionadas con la mediación del óxido nítrico [106] , variantes ya indicadas como una posible explicación para casos de sensibilidad química múltiple en estudios estadounidenses anteriores. [107] [108]

Las investigaciones realizadas en los campos civil y militar relacionadas con el síndrome de la Guerra del Golfo -que de hecho se manifiesta en forma de SFC, fibromialgia , síndrome del intestino irritable , dispepsia funcional u otros trastornos funcionales del sistema gastrointestinal [109] - ponen de manifiesto posibles alteraciones mitocondriales [110] y químico-toxicológicas [111] .

Varias hipótesis implican intoxicaciones crónicas o exposición prolongada a niveles muy bajos y difíciles de detectar de sustancias peligrosas [112] , como metales pesados ​​( cadmio , plomo , mercurio de las amalgamas dentales [113] , arsénico , aluminio , etc.), insecticidas , plaguicidas y otros productos que contengan organofosforados [114] , radiaciones ionizantes de bajo nivel (por ejemplo, uranio empobrecido , o accidentes nucleares aparentemente distantes pero con posible lluvia radiactiva secundaria a gran distancia y/o contaminación de los alimentos [115] ) o armas químicas . [116]

Sigue siendo difícil establecer el papel de las mitocondrias en los mecanismos patogénicos de la EM/SFC debido a las inconsistencias entre los estudios. [117]

Diagnóstico

Aún no se ha decidido y encontrado un marcador biológico universalmente establecido o una prueba de laboratorio que identifique con certeza el síndrome o enfermedades relacionadas, por lo que el diagnóstico muchas veces sigue siendo sintomático y diferencial.

En 2015, el IOM en su informe sobre el SFC definió nuevas caracterizaciones diagnósticas, implementadas por el CDC [118] . Un profesional de la salud puede hacer el diagnóstico de SFC basándose en un historial médico y un examen físico completos, los resultados de las pruebas de laboratorio y la evaluación de otras enfermedades relacionadas con la fatiga con un estudio específico. Las condiciones comórbidas a menudo están presentes y pueden incluir: trastornos del sueño, síndrome del intestino irritable, fibromialgia, depresión o ansiedad. La presencia de estas condiciones no descarta el diagnóstico de SFC.

Posteriormente, se han avanzado varias hipótesis de marcadores potenciales de EM/SFC en los Estados Unidos - a nivel plasmático [105] [119] , cerebroespinal [120] , microbiológico [68] - pero también en Australia [121] , en el Reino Unido [122] , Canadá [123] y Japón [124] .

Estudios de neuroimagen y análisis de marcadores sanguíneos, metabolismo energético y función mitocondrial, han revelado muchas anomalías biológicas objetivas [125] , pero ninguno de estos "biomarcadores" tiene todavía una tasa de falsos negativos y falsos positivos lo suficientemente baja como para constituir una prueba diagnóstica. Los exámenes no suelen mostrar alteraciones de los marcadores normales, como la CPK , y la electromiografía no siempre muestra signos extensos de denervación , pero según las últimas investigaciones científicas está claro que existe una disfunción de los canales iónicos [126] en algunos casos La resonancia magnética o la biopsia muscular se realizan para descartar solo algunas miopatías, como la distrofia muscular o la esclerosis múltiple . [127]

En febrero de 2017, una investigación estadounidense proporcionó evidencia neurofisiológica objetiva del fenómeno del malestar postesfuerzo [128]

En el mismo año, en referencia al impacto social y económico significativo de ME / CFS, la red EUROMENE de investigadores y médicos europeos estableció una base de datos de investigación sobre biomarcadores activos en Europa llamada ME / CFS EUROMENE Biomarker Landscape project [129] .

En 2019, una revisión sistemática de Harvard de posibles sistemas de diagnóstico concluyó que: los mecanismos biológicos de las citoquinas y las innumerables fuentes de variación potencial en su medición hacen que sea poco probable que se descubra un perfil de citoquinas de diagnóstico consistente y replicable; PET es una opción prometedora para futuros estudios de neuroinflamación; en la actualidad, la MRS, aunque menos informativa, representa una opción preferible, más ampliamente disponible, menos invasiva y menos costosa [63] para excluir la esclerosis múltiple.

En 2020, las revisiones sistemáticas de estudios de neuroimagen sobre EM/SFC observaron reclutamiento adicional de un área cerebral adicional durante tareas cognitivas y anomalías del tronco encefálico, lo que sugiere un acoplamiento neurovascular anormal en EM/SFC [130] y una interrupción generalizada de la red del sistema nervioso autónomo, incluidos cambios morfológicos , anomalías de la sustancia blanca y aberraciones en la conectividad funcional [131] .

Diagnóstico diferencial según las anticuadas guías del '94

Para asumir un diagnóstico de SFC según las ya obsoletas directrices FUKUDA [132] es necesario descartar inicialmente al menos algunas posibles causas [133]

Comorbilidad

El SFC puede estar asociado con las siguientes enfermedades [134] [135] :

Tratamiento

El SFC es una enfermedad idiopática crónica que a menudo se denomina "sin cura".

Sin embargo, existen varios tratamientos que parecen haber proporcionado mejoras más o menos significativas en los pacientes con SFC.

Los profesores Hornig y Montoya, quienes han recibido financiación del Instituto Nacional de Salud para identificar los subgrupos de SFC, creen que deberían existir terapias diferenciadas según el tipo de SFC [59] , citando explícitamente como posibles alternativas de tratamiento terapéutico: antibióticos , antivirales , inmunoterapia , tratamientos con probióticos o terapia de reemplazo de lípidos de membrana [143] [144] [145] .

El inmunomodulador Rintatolimod es un agonista selectivo de TLR3, que ha demostrado actividad clínica para EM/SFC en ensayos clínicos de Fase II y Fase III doble ciego, controlados con placebo, aleatorizados y multicéntricos. Tiene la distinción de ser el primer fármaco aprobado para EM/SFC [146] , sin embargo, su eficacia es controvertida [147] . El ensayo clínico de fase III planteó la hipótesis de una relevancia directa de los resultados también para pacientes clínicamente curados de COVID-19 y sin SARS-CoV-2 detectable [148] .

Estudios aleatorizados en Noruega han sugerido un beneficio clínico usando el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab [149] .

Un abordaje que ha mostrado resultados apreciables pasa por el tratamiento de la permeabilidad intestinal [150] y la disbiosis .

La bacterioterapia [151] [ 152] [153] ha mostrado resultados aún más alentadores que el enfoque farmacológico tradicional [154] , pero en muchos países, incluida Italia, no está autorizada para esta patología.

Otras aplicaciones terapéuticas utilizadas son la oxigenoterapia hiperbárica [155] , la ozonoterapia [156] y la acupuntura [157] .

A nivel nutracéutico, se utilizan comúnmente suplementos como vitamina D , magnesio , potasio , ribosa , curcumina , coenzima Q10 , acetilcarnitina [133] .

Una investigación revisada recientemente ha demostrado la eficacia de los flavonoides naturales luteolina y tetrametoxiluteolina (el ingrediente activo del timo) para inhibir los procesos inflamatorios del cerebro en EM/SFC [81] .

Los fármacos antisintomáticos, como los analgésicos y los antiinflamatorios , los estimulantes contra las dificultades de concentración y la astenia , los antidepresivos y relajantes musculares , los antihistamínicos , se utilizan a menudo para contrarrestar los síntomas más incapacitantes.

No se puede renunciar al papel del descanso. La revisión de los hábitos, la “calibración” y planificación de las actividades de acuerdo con los recursos energéticos propios, proporcionando siempre tiempos adecuados de descanso y recuperación entre actividades, permitirán a los pacientes conservar cierto control sobre su vida y funcionamiento, sin sufrir colapsos y derrotas totales.

La actividad física leve puede ayudar a mejorar el estado de ánimo y la resistencia muscular, pero evitando cualquier tensión en su energía disponible, para evitar exacerbar los síntomas de la enfermedad (PEM). No se recomiendan tratamientos fisioterapéuticos, salvo posibles trastornos musculoesqueléticos, ya que son ineficaces o incluso perjudiciales para el propio SFC. [158] .

En pacientes con esclerosis múltiple e insuficiencia venosa cerebroespinal crónica, el tratamiento de la angioplastia vascular ha mostrado mejoras significativas en algunos aspectos clínico-funcionales de la fatiga crónica presente en esta enfermedad y también podría ser útil para aquellos con SFC y CCSVI. [141] [159]

Finalmente, la psicoterapia puede ayudar a los pacientes a superar las dificultades psicológicas relacionadas con la condición física. [133]

Pronóstico

Con respecto a la esperanza de vida, los pacientes con EM/SFC en los Estados Unidos tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad temprana por todas las causas (55,9 años frente a 73,5 años) y por causas cardiovasculares (M = 58, 8 años frente a 77,7 años) [160] .

En el mismo estudio también se observó una diferencia direccional en la edad de muerte por suicidio (41,3 años frente a 47,4 años) y cáncer (66,3 años frente a 71,1 años), que sin embargo no alcanzó un grado de significación estadística suficiente [160]. . en el Reino Unido se estima que la tasa de suicidio entre los pacientes con EM/SFC puede ser aproximadamente siete veces mayor que la de la población sana [161] .

El pronóstico de recuperación funcional también se considera desfavorable, dado que solo una minoría de pacientes vuelve a los niveles de funcionamiento premórbidos, con una mediana estimada del 5% [162] .

La mayoría de los pacientes mantienen un grado significativo de discapacidad . Sin embargo, se estima una mejoría sustancial en aproximadamente el 40% de los pacientes [162] [163] y el pronóstico en adolescentes se considera mejor que en adultos [164] [165] .

Sin embargo, debido a la heterogeneidad de la metodología con respecto a la definición de caso, la duración del seguimiento y los criterios de evaluación del grado de recuperación, el pronóstico estimado de EM/SFC es variable e incierto. Un problema metodológico notable se refiere a la discrepancia entre la percepción subjetiva de los pacientes sobre el curso de la enfermedad, los síntomas presentados y las medidas objetivas de su grado de recuperación funcional:

Algunos de los adultos jóvenes calificaron su salud como "buena", aunque la cantidad de actividad que podían hacer era mínima. Se habían acostumbrado tanto a su nivel de desempeño que lo aceptaron como su nueva normalidad. Desafortunadamente, muchos de ellos, si bien describían su salud como buena, no podían trabajar a tiempo completo o realizar otras tareas [166] .

Esto indica que los pacientes "curados" en realidad no han recuperado su salud premórbida, sino que simplemente se han adaptado a los síntomas. Reyes et al. informaron hallazgos similares, quienes señalaron que "todos los pacientes, incluidos los que informaron recuperación, informaron que seguían teniendo algunos síntomas definitorios del SFC" [167] . Sankey et al. señalaron que la mejora informada por los pacientes “en preguntas específicas contrastaba notablemente con la cantidad de síntomas que aún experimentaban. […] Si bien 21 pacientes (75%) se consideraron completamente curados, describieron una persistencia de síntomas de fatiga, dolor de cabeza, depresión y alteraciones del sueño” [168] .

Historia

Las enfermedades de fatiga sin una causa precisa o clara ya se describían en el siglo XIX y normalmente se englobaban bajo el término neurastenia o neurastenia (término acuñado en 1869), es decir, la astenia que antes se creía de origen nervioso y psicosomático . [169] El famoso psiquiatra y neurólogo suizo-alemán Otto Binswanger también se ocupó de ello .

Diversos trastornos relacionados con el sistema nervioso fueron detectados posteriormente (como el llamado síndrome de Los Ángeles de 1936), pero aún no habían encontrado un lugar específico en la medicina por la dificultad de encontrar hallazgos fisiológicos precisos, en contra de prejuicios aún muy culturales. generalizado

En 1960 el psicólogo Pierre Daco identificó el desorden sobre todo en sus componentes sociales, observando cómo la civilización industrial moderna tiende a " [...] moralizar la fatiga misma, y ​​no estamos lejos de considerarla una falta de voluntad reprobable "; Daco demuestra cómo lo que en realidad es un trastorno fisiológico se atribuye a la falta de voluntad de la persona, considerada moralmente responsable de sus elecciones y por tanto condenada. El estudioso condenó la discriminación social de la patología en el ámbito laboral y familiar, [170] ya que a menudo sucedía que el paciente era tildado de "vago" por quienes, aunque de buena fe, "se esforzaban" en ayudarlo, obteniendo sin embargo, el resultado de hacerlo sentir marginado.

Incluso hoy en día, los pacientes con EM/SFC informan la frustración del estigma moral asociado con una enfermedad biológica grave pero invisible.

Desafortunadamente, el malentendido fue alimentado hasta hace poco por un controvertido estudio británico llamado "PACE Trial" [171] publicado en The Lancet en 2011 y en Psychological Medicine en 2013, posteriormente cuestionado por la comunidad científica y por organizaciones de pacientes, incluso a través de vías legales a través de recurso a la Ley de Libertad de Información, y finalmente calificado como un caso ejemplar de "mala ciencia" [172] que ha engañado a millones de pacientes [173] . La diatriba continuó durante algún tiempo en un conflicto abierto entre los investigadores médicos expertos en SFC y los psiquiatras que escribieron el estudio [174] , aunque el tribunal también había rechazado su apelación [175] .

Frente a prejuicios infundados, los CDC recomiendan hoy un mayor esfuerzo de formación e información de los profesionales sanitarios.

La enfermedad cobró cierta notoriedad en Italia después de que el expresidente de la República Francesco Cossiga declarara que la padecía (en su caso junto con el bipolar ) desde hacía muchos años. [176] [177]

El excampeón mundial de motociclismo Casey Stoner declaró recientemente que lo padece [178]

Otro

Cada año, el 12 de mayo es el Día Mundial del SFC [179] , en el cumpleaños de Florence Nightingale , fundadora de la enfermería moderna, quien se supone que la contrató en su servicio en la Guerra de Crimea .

Si bien no existe una sola prueba de laboratorio que pueda diagnosticar la encefalomielitis miálgica ME, los pacientes tienen anomalías biológicas consistentes comprobadas en entornos de investigación científica. Muchos especialistas médicos usan estas pruebas para ayudar a formar un diagnóstico, aunque actualmente el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia descartando otras afecciones que causan síntomas similares y utilizando uno de varios conjuntos de criterios de diagnóstico. Debido a la falta de educación médica y de concientización sobre la EM, muchos pacientes no reciben un diagnóstico erróneo o reciben un diagnóstico erróneo de otras afecciones. [180]

Entre los pacientes con EM/SFC hay un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas y, en particular, por causas cardiovasculares [160] y un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, cáncer de páncreas (OR = 1,25, IC del 95 % = 1,07–1,47), riñón (OR = 1,27, IC del 95 % = 1,07–1,49), mama (OR = 0,85, IC del 95 % = 0,74–0,98) y cavidad oral y faringe (OR = 0,70, IC del 95 % = 0,49–1,00). La activación inmunitaria crónica o una infección asociada con EM/SFC pueden desempeñar un papel en la explicación del aumento del riesgo de linfoma no Hodgkin de NHL. [181]

Con respecto al estado físico, mental y social de los pacientes, una investigación europea [46] ha demostrado que los pacientes con EM/SFC sufren una peor calidad de vida relacionada con la salud que aquellos con muchas enfermedades graves más conocidas. El informe del IOM antes mencionado también señala en pacientes con EM/SFC, con y sin comorbilidades, puntajes de parámetros de vitalidad física y mental (VT - MOS SF-36) consistentemente mucho más bajos que en controles sanos y pacientes con otras enfermedades crónicas [182] .

Muchos pacientes luchan con los síntomas durante años antes de recibir un diagnóstico correcto .

Según el informe del IOM antes mencionado, muchos profesionales de la salud se han mostrado escépticos durante mucho tiempo sobre la gravedad de la EM/SFC, confundiéndola con trastornos psicológicos o psicosomáticos. De hecho, la ausencia de signos externos particulares puede inducir a los clínicos a confundirla con síndromes de ansiedad o depresión, con los que la enfermedad comparte algunas características biológicas, a pesar de ser una patología completamente distinta e independiente [183] ​​. De ahí la urgencia por parte de la OIM y los CDC de capacitar e informar cada vez más a los profesionales de la salud sobre la EM/SFC como una enfermedad biológica grave que requiere un diagnóstico y tratamiento adecuados y oportunos.

Estas recomendaciones son aún más válidas en Italia, donde la enfermedad aún no está reconocida, con algunas excepciones [184] , a pesar del continuo compromiso de información y sensibilización por parte de las Asociaciones de Pacientes [185] [186] [187] [188 ] .

En 2019, la Región del Véneto presentó una Propuesta de Ley Nacional para una iniciativa regional para el "Reconocimiento de la Encefalomielitis Miálgica EM/SFC como una enfermedad incapacitante que da derecho a la exención de participación en los gastos de salud" [189] .

En diciembre de 2020, un informe del Grupo de Trabajo Socioeconómico de la Red Europea sobre EM/SFC ( EUROMENE ) concluyó que la incredulidad y la falta de conocimiento y comprensión de EM/SFC están muy extendidas entre los médicos de cabecera y que los retrasos en el diagnóstico resultantes de esto constituyen un factor de riesgo. para enfermedades graves y prolongadas y hacen que los intentos de determinar su prevalencia y, por lo tanto, su impacto económico sean problemáticos [190] .

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