Afección pulmonar obstructiva crónica

Afección pulmonar obstructiva crónica
Imagen patológica macroscópica de un pulmón que muestra enfisema centrolobulillar , característico de los fumadores. La sección del órgano revela varias cavidades revestidas con pesados ​​depósitos de alquitrán negro.
Especialidadneumología
Etiologíahumo y polvo
Sede afectadaSistema respiratorio
Clasificación y recursos externos
CIE-9- CM490 , 492 , 494 y 496
OMIM606963
MallaD029424
Medline Plus000091
Medicina electrónica807143 y 297664
Sinónimos
EPOC
EPOC
FRÍO
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es una enfermedad pulmonar crónica caracterizada por obstrucción bronquial , con limitación al flujo aéreo sólo parcialmente o no reversible, lentamente progresiva, causada por inflamación crónica de las vías respiratorias y del parénquima pulmonar . Se considera la cuarta causa de muerte en Europa y los Estados Unidos de América (al menos 65 000 muertes por año) [1] y se caracterizó por un aumento de la mortalidad en todo el mundo en la década de 2000 . [2] [3] Los principales síntomas son disnea , tos y producción de esputo . [4] La mayoría de las personas con bronquitis crónica tienen EPOC. [5]

El humo del tabaco es la causa más común de la afección junto con otros factores, como la contaminación del aire y la genética , que juegan un papel menor. [6] En los países en desarrollo , una de las fuentes más comunes de contaminación del aire son las cocinas mal ventiladas y los fuegos que se usan para calentar. La exposición a largo plazo a estos irritantes provoca una respuesta inflamatoria en los pulmones que provoca el estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas y la ruptura del tejido pulmonar, una afección conocida como enfisema . [7] El diagnóstico se basa en una circulación de aire deficiente, medida mediante pruebas de función pulmonar . [8] A diferencia del asma , el volumen del flujo de aire respiratorio no aumenta significativamente con la administración del fármaco.

A nivel mundial, la EPOC afecta a 329 millones de personas, casi el 5% de la población mundial . A partir de mayo de 2014 se ubica como la tercera causa de muerte, siendo responsable de más de 3 millones de muertes. [9] Se espera que aumente el número de muertes debido a las altas tasas de fumadores y al envejecimiento de la población que se encuentra en muchos países. [10]

Historia

El término "bronquitis crónica" comenzó a usarse en 1808, [11] mientras que se cree que el término "enfermedad pulmonar obstructiva crónica" se introdujo a partir de 1965. [12] Anteriormente, la afección se conocía con varias nomenclaturas, entre ellas: " enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica", "enfermedad respiratoria obstructiva crónica", "obstrucción crónica", "limitación crónica del flujo aéreo", "enfermedad pulmonar obstructiva crónica", "enfermedad pulmonar crónica inespecífica" y "síndrome pulmonar obstructivo difuso".

Los términos "bronquitis crónica" y "enfisema" (del griego ἐμφύσημα, enfisema [13] ) se definieron formalmente en 1959, durante el simposio de la CIBA y en 1962 en la reunión del comité de estándares de diagnóstico de la American Thoracic Society . [12]

Las primeras descripciones de casos probables se remontan a 1679, cuando T. Bonet escribe sobre una condición de "pulmones voluminosos" y en 1769 por Giovanni Battista Morgagni que señala pulmones "turgentes en particular en la inspiración". [12] [14] En 1721, Ruysh hizo los primeros dibujos de un enfisema. [14] Fueron seguidos, en 1797, por las ilustraciones de Matthew Baillie acompañadas de descripciones de la naturaleza destructiva de la condición. En 1814, Charles Badham utilizó el término " flema " para describir la tos y el exceso de mucosidad en la bronquitis crónica. René Laennec , el médico que inventó el estetoscopio , utilizó el término "enfisema" en su libro Tratado sobre las enfermedades del tórax y de la auscultación mediata (1837) en el que describió los pulmones que no colapsan cuando se abre el tórax durante una autopsia . . Observó que la falla en el colapso se debió a que estaban llenos de aire y que las vías respiratorias estaban bloqueadas por mucosidad. En 1842, John Hutchinson inventó el espirómetro que permitió medir la capacidad vital de los pulmones. Sin embargo, su instrumento era capaz de medir el volumen y no el flujo de aire. Tiffeneau y Pinelli, en 1947, describieron los principios para medir el flujo de aire. [12]

Entre otros, los primeros tratamientos incluyeron ajo , canela e ipecacuana . [11] Se desarrollaron tratamientos más modernos durante la segunda mitad del siglo XX. La evidencia que respalda el uso de esteroides en la EPOC se publicó a fines de la década de 1950. Los broncodilatadores comenzaron a usarse en la década de 1960 luego de los resultados prometedores ofrecidos por el uso de isoprenalina . Broncodilatadores adicionales, como el salbutamol , se desarrollaron en la década de 1970 y el uso de beta-agonistas de acción prolongada (LABA) comenzó a mediados de la década de 1990. [15]

Epidemiología

A nivel mundial, a partir de 2010, la EPOC ha afectado a aproximadamente 329 millones de personas (4,8% de la población) y es un poco más común en hombres que en mujeres. [16] Aproximadamente 64 millones de personas se vieron afectadas por la enfermedad en 2004. [17] Se cree que el aumento de casos en los países en desarrollo, encontrado entre 1970 y 2000, está relacionado con el aumento del tabaquismo en estas regiones , el aumento de la población y su envejecimiento debido a las muertes de menores asociadas a otras causas como enfermedades infecciosas [6] Algunos países desarrollados también han visto un aumento en los casos, otros se han mantenido estables y algunos han experimentado una disminución en la prevalencia de la afección. [6] Sin embargo, a nivel mundial, se espera que el número total de casos aumente si persisten los factores de riesgo y la población sigue envejeciendo. [18]

Entre 1990 y 2010, el número de muertes por EPOC disminuyó ligeramente, de 3,1 a 2,9 millones. [19] En general representa la cuarta causa de muerte. [6] En algunos países, la mortalidad disminuyó en los hombres pero aumentó en las mujeres. [20] Esto probablemente se explica por las tasas de tabaquismo que se han vuelto similares en ambos sexos. [5] Hasta 1960, de hecho, el número de fumadoras se consideraba muy bajo, pero esta proporción cambió rápidamente en los años siguientes, hasta finales de 1990 cuando se estimó que más de una de cada cinco mujeres fumaba regularmente. [21] hacia finales del siglo XX, la enfermedad tuvo un crecimiento exponencial, en siete años solo en Inglaterra su presencia aumentó un 25% en hombres y un 69% en mujeres. [22]

La EPOC es más frecuente en personas mayores, [4] dependiendo de la población examinada, de hecho afecta a entre 34 y 200 de cada 1000 personas mayores de 65 años. [4] [23]

Se estima que de 50 millones de personas en Inglaterra, 0,84 millones han recibido un diagnóstico de EPOC , lo que se traduce en aproximadamente un nuevo diagnóstico de EPOC por cada 59 personas. En las áreas económicamente más desfavorecidas del país, una de cada 32 personas aparece con EPOC, en comparación con una de cada 98 en las áreas más ricas. [24] En los Estados Unidos , aproximadamente el 6,3 % de la población adulta, o aproximadamente 15 millones de personas, ha sido diagnosticada con EPOC. [25] En 2011, solo en los Estados Unidos, hubo aproximadamente 730 000 hospitalizaciones debido a la afección. [26]

Muchos sistemas de salud se quejan de las dificultades para garantizar la identificación de casos, el diagnóstico y el tratamiento de las personas con EPOC. El departamento de salud del Reino Unido ha identificado esta situación como una prioridad y ha introducido una estrategia específica para abordarla. [27]

Aspectos económicos

A nivel mundial, a partir de 2010, se estima que la EPOC tiene un costo económico de $ 2,1 billones, la mitad de los cuales corren a cargo de los países en desarrollo . [28] De estos, se estima que $ 1 900 mil millones son costos directos, como la atención médica , mientras que $ 200 mil millones son costos indirectos, como los relacionados con la pérdida de empleo. [29] Se espera que estas cifras se dupliquen con creces en los próximos 20 años. [28] En Europa , la EPOC representa el 3 % del gasto total en salud. [4] En los Estados Unidos, los costos de la enfermedad se estiman en $ 50 mil millones, la mayoría de los cuales se debe a las exacerbaciones. [4] En 2011, la EPOC se encontraba entre las afecciones más costosas que enfrentan los hospitales de EE. UU., con un costo total de aproximadamente $ 5,7 mil millones. [26]

Etiología

En el origen de la enfermedad existe un proceso inflamatorio crónico que dura años y afecta las vías respiratorias del paciente . Esto da como resultado una pérdida gradual de la función pulmonar con una disfunción que no es completamente reversible incluso si se trata. [30]

La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco , mientras que la exposición ocupacional y la contaminación por incendios pueden ser causas importantes en algunos países. [4] Por lo general, estas exposiciones ocurren varias décadas antes de que se manifiesten los síntomas. [4] La composición genética de una persona también puede afectar el riesgo. [4]

Fumar

El principal factor de riesgo mundial para la EPOC es el tabaquismo. [4] Alrededor del 20% de los que fuman experimentarán esta condición, [32] mientras que aproximadamente la mitad de los que han fumado permanentemente la padecerán. [33] En los Estados Unidos y el Reino Unido, de las personas que viven con la afección, entre el 80 % y el 95 % son fumadores o lo han sido. [32] [34] [35] La probabilidad de desarrollar EPOC aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados. [36] Además, las mujeres parecen ser más susceptibles a los efectos nocivos del tabaquismo que los hombres. [35] En los no fumadores, el tabaquismo pasivo es la causa de alrededor del 20% de los casos. [36] Fumar marihuana , puros y pipas también puede aumentar el riesgo. [4] Las mujeres que fuman durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de EPOC en su bebé. [4]

Contaminación del aire

Los fuegos para cocinar en lugares mal ventilados, a menudo alimentados con carbón o biomasa , como madera y estiércol animal, contaminan el aire y son una de las causas más comunes de la EPOC en los países en desarrollo . [37] Estos fuegos son el método de cocción y calefacción utilizado por casi 3 mil millones de personas, y sus efectos negativos para la salud se reflejan más entre las mujeres debido a su mayor exposición. [4] [37] Se utilizan como principal fuente de energía en el 80% de los hogares de India , China y África subsahariana . [38]

Las personas que viven en las grandes ciudades tienen una tasa de EPOC más alta que las que viven en las zonas rurales. [39] Si bien la contaminación del aire urbano es un factor que contribuye a las exacerbaciones, su papel global como causa de la EPOC no está claro. [4] Las áreas con mala calidad del aire suelen tener tasas más altas de EPOC entre sus residentes. [38] Sin embargo, se cree que el efecto general, en comparación con fumar, es menor. [4]

Exposiciones profesionales

La exposición intensa y prolongada al polvo, productos químicos y vapores aumenta el riesgo de EPOC tanto en fumadores como en no fumadores. [40] Se cree que las exposiciones en el lugar de trabajo son la causa en el 10-20% de los casos. [41] En Estados Unidos se cree que estas causas pueden estar relacionadas con más del 30% de los casos entre quienes nunca han fumado y, probablemente, representen un mayor riesgo en países sin suficientes normas al respecto. [4]

Varios tipos de industrias y actividades son responsables, incluidos los altos niveles de polvo que se encuentran en las minas de carbón , las minas de oro y la industria textil del algodón , las actividades que implican la exposición a cadmio e isocianatos y los humos de soldadura . [40] La actividad agrícola también conlleva riesgos. [38] Para algunas profesiones, se ha estimado que los riesgos son equivalentes a fumar entre medio paquete y dos paquetes de cigarrillos por día. [42] La exposición al polvo de silicio también puede conducir a la EPOC, con el riesgo relacionado con el de la silicosis . [43] Los efectos adversos de la exposición al polvo y al humo del cigarrillo parecen ser aditivos o quizás más aditivos. [42]

Genética

La genética juega un papel importante en el desarrollo de la EPOC . [4] De hecho, la condición es más común entre los familiares de personas con EPOC que fuman, en comparación con los fumadores que no están familiarizados. [4] El único factor de riesgo hereditario conocido está relacionado con la deficiencia de alfa 1 antitripsina (DAAT). [44] La deficiencia es responsable de aproximadamente el 1 % al 5 % de los casos [44] [45] y la afección está presente en aproximadamente 3 o 4 de cada 10 000 personas. [5] Se están investigando factores genéticos adicionales. [44] y se cree que muchos otros pueden estar relacionados con la enfermedad. [38]

Otros factores

Una serie de otros factores están menos estrechamente relacionados con la EPOC. El riesgo es mayor en quienes viven en la pobreza, aunque no está claro si esto se debe a la propia pobreza y la consiguiente falta de prevención oa factores asociados, como la contaminación del aire y la desnutrición . [4] No hay evidencia experimental de que las personas con asma e hiperreactividad bronquial tengan un mayor riesgo de EPOC. [4] Los factores relacionados con el nacimiento, como el peso por debajo del promedio, también pueden desempeñar un papel, al igual que algunas enfermedades infecciosas como el VIH / SIDA y la tuberculosis . [4] Las infecciones respiratorias como la neumonía no parecen aumentar el riesgo de EPOC, al menos en adultos. [5]

Patogenia

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva en la que existe una restricción crónica e irreversible del flujo de aire hacia los pulmones y la incapacidad de exhalar por completo. [6] El flujo de aire deficiente es el resultado de la descomposición del tejido pulmonar (conocido como enfisema ) y la enfermedad de las vías respiratorias relacionada se llama bronquiolitis obstructiva. Las contribuciones de estos dos factores a la condición varían entre los individuos. [4] Algunas personas también experimentan cierto grado de hipersensibilidad de las vías respiratorias a los irritantes similar a la que se encuentra en el asma . [5]

La EPOC se desarrolla como una respuesta inflamatoria crónica significativa a los irritantes inhalados. [4] Además, también se pueden agregar infecciones bacterianas crónicas . [46] Las células responsables de la respuesta inflamatoria involucrada son los granulocitos neutrófilos y los macrófagos , dos tipos de glóbulos blancos . Los fumadores también tienen afectación de linfocitos T citotóxicos y otros de eosinófilos similar a los casos de asma. Parte de esta respuesta celular está provocada por mediadores inflamatorios como los factores quimiotácticos . Otros procesos implicados y que provocan daño pulmonar incluyen el estrés oxidativo debido a las altas concentraciones de radicales libres en el humo del tabaco y liberados por las células inflamatorias y la descomposición del tejido conectivo en los pulmones debido a las proteasas que no se inhiben suficientemente por los inhibidores . Tal destrucción conduce al desarrollo de enfisema que luego contribuye a un pobre intercambio de gases a través de la respiración. [4] El desgaste muscular generalizado , que a menudo acompaña a la EPOC, puede deberse en parte a los mediadores inflamatorios que se liberan de los pulmones a la sangre . [4]

El estrechamiento de las vías respiratorias que se produce por la inflamación y el establecimiento de cicatrices en ellas, conduce a la incapacidad de respirar profundamente: la mayor reducción del flujo de aire se produce cuando hay una exhalación, es decir, cuando la presión del pecho comprime las vías respiratorias. [47] Esto puede resultar en una cantidad excesiva de aire residual en los pomones al momento de tomar la siguiente respiración, lo que resulta en un aumento en el volumen total de aire en los pulmones, un proceso llamado hiperinhalación. [47] [48] La hiperinhalación durante el ejercicio está relacionada con la dificultad para respirar, siendo fácil respirar cuando los pulmones ya están parcialmente llenos de aire. [49]

Los niveles bajos de oxígeno y, finalmente, los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre, pueden surgir debido al pobre intercambio de gases debido a la ventilación reducida debido, a su vez, a la obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinhalación y la reducción del deseo de respirar. [4] Durante las exacerbaciones, aumenta la inflamación de las vías respiratorias, lo que provoca un aumento de la hiperinhalación, una reducción del flujo espiratorio y un empeoramiento de la transferencia de gases. Esto también puede provocar sibilancias y, finalmente, niveles bajos de oxígeno en la sangre ( hipoxia ). [7] Los niveles bajos de oxígeno, si están presentes durante un período prolongado, pueden causar el estrechamiento de las arterias en los pulmones, mientras que el enfisema provoca la ruptura de los capilares . Ambas situaciones provocan un aumento de la presión arterial en las arterias pulmonares , que puede convertirse en una condición conocida como " cor pulmonale ". [4]

Clínica

El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier persona mayor de 35 a 40 años que se queje de dificultad para respirar , tos crónica , expectoración , resfriados frecuentes de invierno y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. [50] [51] Para la confirmación del diagnóstico, se utiliza principalmente la espirometría . [50] [52]

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes de la EPOC son la producción de esputo , dificultad para respirar y tos productiva . [50] Estos síntomas ocurren durante un período prolongado [5] y generalmente empeoran con el tiempo. [50] No está claro si existen diferentes tipos de EPOC [6] aunque históricamente se tendía a dividir en enfisema y bronquitis crónica . Sin embargo, el enfisema es solo una descripción de los cambios pulmonares y no una enfermedad en sí misma, y ​​la bronquitis crónica es simplemente una descripción de los síntomas que pueden o no ocurrir en la EPOC. [4]

Un paciente con EPOC puede tardar más en exhalar que en inhalar. [53] Se puede sentir opresión en el pecho, [50] pero no es común y también puede ser causado por otras condiciones. [51] Las personas con obstrucción del flujo de aire pueden tener sibilancias o los sonidos inspiratorios pueden disminuir al examinar el tórax con un estetoscopio . [53] La presencia de un tórax en tonel es una característica de la EPOC, pero es relativamente rara. [53]

Tos

Por lo general, el primer síntoma que se presenta es la presencia de una tos crónica. Cuando persiste por más de tres meses al año y por más de dos años, en combinación con la producción de esputo y sin otra explicación, por definición hay presencia de bronquitis crónica . Esta condición puede ocurrir antes de que la EPOC se desarrolle por completo. La cantidad de esputo producido puede cambiar a lo largo del día. En algunos casos, la tos puede no estar presente u ocurrir solo ocasionalmente y puede no ser productiva. Algunas personas con EPOC describen los síntomas de una "tos de fumador". El esputo se puede tragar o escupir, a menudo dependiendo de factores sociales y culturales. Una tos muy fuerte puede provocar fracturas de costillas o una breve pérdida del conocimiento . Las personas con EPOC a menudo tienen un historial prolongado de " resfriados comunes ". [50]

Disnea

La disnea , la sensación de falta de aire, suele ser el síntoma más molesto. [51] Se describe comúnmente como "respiración que requiere esfuerzo", "sentir que le falta el aire" o "no poder obtener suficiente aire". [54] Por lo general, la dificultad para respirar empeora con el esfuerzo y empeora con el tiempo. [50] En etapas posteriores también ocurre durante el descanso y puede estar presente constantemente. [55] [56] Es una fuente de ansiedad para el paciente y conduce a una mala calidad de vida . [50] Muchas personas con EPOC avanzada respiran con los labios fruncidos, lo que para algunos puede mejorar los síntomas de la disnea. [57] [58]

Otros signos

La EPOC avanzada conduce a un aumento de la presión en las arterias pulmonares . [7] [59] [60] Esta situación se conoce como cor pulmonale y conduce a signos clínicos como hinchazón de las piernas [50] y protrusión de las venas del cuello. [7] La ​​EPOC es más común que cualquier otra enfermedad pulmonar como causa del cor pulmonale. [59] Sin embargo, la presencia de esta condición se ha vuelto menos común desde que se usa la oxigenoterapia . [5]

La EPOC a menudo ocurre junto con otras condiciones debido en parte a factores de riesgo comunes. [6] Estas condiciones incluyen: cardiopatía isquémica , hipertensión arterial , diabetes mellitus , atrofia muscular , osteoporosis , cáncer de pulmón , trastornos de ansiedad y depresión . [6] La fatiga es común en las personas con enfermedades graves . [50] La presencia de dedos de los pies hipocráticos no es un signo específico de EPOC y debe conducir a investigaciones para detectar cáncer de pulmón subyacente . [61]

Pruebas de laboratorio e instrumentales

Las pruebas útiles para el diagnóstico y el índice pronóstico de mortalidad son:

La medición del flujo espiratorio máximo , comúnmente utilizada en el asma , no es suficiente para diagnosticar la EPOC. [51]

Espirometría

Las evaluaciones espirométricas se realizan para estimar el grado de obstrucción de las vías respiratorias; generalmente siguen a la toma de un broncodilatador , que es un fármaco capaz de dilatar las vías respiratorias. [52]

Para llegar al diagnóstico se investigan dos componentes principales: el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV o FEV 1 ), que es el volumen máximo de aire emitido en el primer segundo de una espiración forzada, y la capacidad vital forzada (FVC), el volumen máximo volumen de aire que se puede emitir con una sola bocanada larga. [62]

Normalmente, en el primer segundo vence entre el 75% y el 80% de la FVC; [62] en un individuo con síntomas de EPOC, una relación FEV 1 / FVC (llamada " índice de Tiffeneau ") de menos del 70% indica enfermedad; [52] Además, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención también exige que el FEV 1 sea inferior al 80 % de lo normal. [51] Sin embargo, también hay que tener en cuenta que basándose únicamente en estos parámetros, la espirometría conduciría a un sobrediagnóstico de EPOC en sujetos de edad avanzada. [52]

Se repite la medida espirométrica, tras la administración de 400 µg de agonista β2 (un broncodilatador), a los 40 minutos.

No hay evidencia sólida que recomiende el uso de la espirometría en un intento de diagnosticar la enfermedad en aquellos que no presentan síntomas; por lo tanto, esta práctica no es recomendable. [50] [52]

Otros exámenes

Una radiografía de tórax y un hemograma completo pueden ser útiles para descartar otras condiciones patológicas presentes en el momento del diagnóstico. [51]

Los hallazgos radiológicos característicos son pulmones hiperexpandidos, diafragma aplanado , aumento del espacio aéreo retroesternal y la presencia de burbujas. La presencia de estos signos puede ayudar a descartar otras enfermedades pulmonares, como una neumonía , un edema pulmonar o un neumotórax . [23]

Las localizaciones de enfisema en los pulmones se pueden ver en la tomografía computarizada de alta resolución del tórax, y esto puede ser útil para descartar otras enfermedades pulmonares. [5] Sin embargo, si la cirugía no está planificada , esto rara vez afecta el tratamiento. [5]

Se requiere un análisis de sangre arterial para determinar si se necesita oxígeno suplementario. Esta prueba se recomienda en aquellos con FEV 1 de menos del 35% de lo normal, en aquellos con saturación arterial periférica inferior al 92% y en aquellos con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva . [50] En áreas del mundo donde la deficiencia de alfa 1-antitripsina es común , esta prueba se recomienda para pacientes con EPOC (particularmente aquellos menores de 45 años y con enfisema que afecta las porciones inferiores de los pulmones). [50]

Diagnóstico diferencial

Se debe hacer un diagnóstico diferencial de EPOC de otras posibles causas de disnea, como insuficiencia cardíaca , embolia pulmonar , neumonía o neumotórax . [63]

Muchas personas con EPOC creen erróneamente que tienen asma ; [53] Sin embargo, la distinción entre asma y EPOC no siempre se puede hacer solo con la espirometría. [51]

La tuberculosis también puede presentarse con tos crónica y debe considerarse en lugares donde es común. [50]

Condiciones menos comunes que pueden presentarse de manera similar incluyen displasia broncopulmonar y bronquiolitis obliterante . [51]

La bronquitis crónica puede ocurrir con un flujo de aire normal y esta situación no se clasifica como EPOC. [5]

Estadificación clínica de la gravedad

Escala CKD de dificultad para respirar [51]
La licenciatura Actividades
1 Solo las actividades más extenuantes.
2 Caminata vigorosa
3 Caminando normalmente
4 Solo unos minutos de caminata
5 Cambiando el ritmo
grado ORO [50]
Gravedad VEF 1  %
Medio (ORO 1) ≥80
Moderado (ORO 2) 50–79
Severo (GOLD 3) 30–49
Muy grave (GOLD 4) <30 o insuficiencia respiratoria

Hay una serie de métodos para determinar cuánto afecta la EPOC a un individuo determinado. [50]

La escala MRC modificada y la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) son cuestionarios simples que se pueden utilizar para determinar la gravedad de los síntomas. [50] Las puntuaciones CAT varían de 0 a 40, y la puntuación más alta corresponde a una afección más grave. [64]

La espirometría puede ayudar a determinar la gravedad de la restricción del flujo de aire. [50] Por lo general, se basa en el FEV 1 expresado como un porcentaje del valor "normal" para la edad, el sexo, la altura y el peso de la persona. [50]

Tanto las directrices estadounidenses como las europeas sobre el tratamiento de enfermedades se basan en el valor FEV 1 . [52] Las pautas GOLD dividen a los pacientes en cuatro categorías según la evaluación de los síntomas y la limitación del flujo de aire. [50]

También se debe considerar la pérdida de peso y la debilidad muscular, así como la presencia de otras enfermedades. [50]

Exacerbaciones

Un brote de EPOC se define como un aumento de las sibilancias, aumento del esputo, un cambio en el color del esputo de transparente a verde o amarillo, o aumento de la tos, en un paciente con EPOC, [53] en general, por lo tanto, como un empeoramiento repentino de los síntomas. [sesenta y cinco]

Esto puede presentarse con signos de aumento del trabajo respiratorio, como taquipnea , ritmo cardíaco acelerado ( taquicardia ), sudoración , uso activo de los músculos del cuello, hipercapnia , [66] coloración azulada de la piel ( cianosis ) y confusión mental en los casos más graves. brotes [53] [67] Los crepitantes en los pulmones también se pueden escuchar a través de un estetoscopio . [68]

Una exacerbación comúnmente ocurre como resultado de infecciones, exposición a contaminantes ambientales oa través de otros factores, como el uso indebido de medicamentos . [69] Las infecciones parecen ser la causa en el 50%-75% de los casos, [69] [70] con bacterias responsables en el 25% de las exacerbaciones, virus en el 25% y ambos siempre en el 25%. [71]

Los contaminantes ambientales incluyen la mala calidad del aire interior y exterior. [69] La exposición al humo, tanto activa como pasiva, aumenta el riesgo. [38] Las temperaturas más frías también pueden desempeñar un papel, y los brotes ocurren con mayor frecuencia en invierno. [72] Aquellos que padecen una afección subyacente más grave tienen brotes más frecuentes. En casos leves se estiman 1,8 exacerbaciones por año, 2 a 3 en casos moderados y 3,4 en situaciones más graves. [73] Aquellos que experimentan múltiples exacerbaciones tienen una tasa más rápida de deterioro de su función pulmonar. [46] La embolia pulmonar ( coágulos de sangre en los pulmones) puede empeorar los síntomas en pacientes con EPOC preexistente. [5]

Tratamiento

No existe una cura conocida para la EPOC, pero los síntomas son tratables y su progresión puede retrasarse. [18] Sin embargo, los principales objetivos del manejo apuntan a reducir los factores de riesgo, estabilizar la condición, prevenir y tratar las exacerbaciones y manejar las enfermedades asociadas. [7] Las únicas medidas que han demostrado reducir la mortalidad son dejar de fumar y la ingesta de oxígeno. [74] La abstinencia de fumar disminuye el riesgo de muerte en un 18 %. [6] Otras recomendaciones incluyen: vacunación anual contra la influenza, vacunación antineumocócica una vez cada 5 años y reducción de la exposición a la contaminación del aire ambiental. [6] En aquellos con enfermedad avanzada, los cuidados paliativos pueden reducir los síntomas, y la morfina puede aliviar la sensación de dificultad para respirar. [75] La ventilación no invasiva se puede utilizar como ayuda respiratoria . [75] La insuficiencia ponderal o el sobrepeso pueden afectar los síntomas, el grado de discapacidad y el pronóstico de la enfermedad. Las personas con EPOC que tienen bajo peso pueden mejorar su fuerza respiratoria aumentando su consumo de calorías. [7] Cuando esto se combina con ejercicio regular o un programa de rehabilitación respiratoria, puede conducir a mejoras en los síntomas de la enfermedad. La nutrición suplementaria puede ser útil en aquellos que están desnutridos. [76]

Rehabilitación respiratoria

La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional en las actividades diarias [77] .

La rehabilitación respiratoria seguida por un fisioterapeuta especializado tiene como objetivo mejorar la tolerancia al ejercicio a través de ejercicios aeróbicos y programas de fortalecimiento muscular. Las actividades de asesoramiento y manejo de la enfermedad coordinadas por un equipo multidisciplinario pueden beneficiar al paciente. [78] En aquellos que han experimentado una exacerbación reciente, la rehabilitación respiratoria parece ser capaz de mejorar la calidad de vida general, aumentar la capacidad para realizar actividades y reducir la mortalidad. [79] También se ha demostrado un mejor control del paciente sobre la enfermedad y sus propias emociones. [80] Los ejercicios de respiración individuales por sí solos no parecen tener una eficacia relevante [58] .

Los programas de rehabilitación respiratoria incluyen [77] :

Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores

Los broncodilatadores inhalados son los fármacos más utilizados [6] y producen ligeros beneficios generales. [81] Hay dos tipos principales: agonistas β 2 y anticolinérgicos ; ambos existen en formas de acción prolongada y de acción corta. Su uso reduce la dificultad para respirar, limita las sibilancias y facilita la realización de actividades, mejorando consecuentemente la calidad de vida. [82] No está claro si también hay un cambio en el curso de la enfermedad subyacente. [6]

En aquellos con enfermedad leve, se recomiendan medicamentos de acción corta según sea necesario. [6] En aquellos con una condición más severa, se recomiendan agentes de acción prolongada en su lugar. [6] Si los broncodilatadores de acción prolongada parecen insuficientes, también se agregan corticosteroides inhalados . [6] Con respecto a los agentes de acción prolongada, no está claro si el tiotropio (un anticolinérgico de acción prolongada ) o los agonistas beta de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés) producen mejores resultados, y puede estar indicado probar ambos para comprender cuáles funcionan. mejor. [83] Ambos agentes parecen reducir el riesgo de exacerbaciones en un 15 a 25 %. [6]

Hay varios agonistas β 2 de acción corta disponibles, incluidos el salbutamol (Ventolin) y la terbutalina . [84] Brindan alivio de los síntomas durante 4 a 6 horas. [84] Los agonistas β 2 de acción prolongada, como el salmeterol y el formoterol , a menudo se usan como terapia de mantenimiento. Algunos creen que los beneficios de su uso son limitados, [85] mientras que otros argumentan lo contrario. [86] [87] El uso a largo plazo parece seguro en la EPOC, [88] los efectos secundarios incluyen temblores y palpitaciones . [6] Cuando se usan junto con esteroides inhalados, aumentan el riesgo de neumonía . [6] Aunque los esteroides y los LABA pueden funcionar mejor juntos, [85] no está claro si esta pequeña ventaja compensa los mayores riesgos. [89]

Hay dos anticolinérgicos principales utilizados en la EPOC, el ipratropio y el tiotropio . El ipratropio es un agente de acción corta, mientras que el tiotropio es de acción prolongada. El tiotropio se asocia con una disminución de las exacerbaciones y una mejor calidad de vida. [90] Sin embargo, la tasa de hospitalización no parece influir en la mortalidad. [91] Los anticolinérgicos pueden causar sequedad en la boca y síntomas del tracto urinario . [6] También están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular . [92] [93]

Corticosteroides

Los corticosteroides generalmente se usan en forma inhalada, pero también se pueden encontrar en forma de tabletas para tratar y prevenir los brotes. Si bien los corticosteroides inhalados (ICS) no han mostrado ningún beneficio para las personas con EPOC leve, se ha demostrado que disminuyen el número de exacerbaciones en la enfermedad moderada o grave. [94] Cuando se usan en combinación con un LABA, reducen la mortalidad más que los ICS y los LABA solos. [95] Tomados solos, no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general al año y se relacionan con mayores tasas de neumonía. [74] No está claro si influyen en la progresión de la enfermedad. [6] El tratamiento a largo plazo con tabletas de esteroides está asociado con efectos secundarios significativos. [84]

Otras drogas

Los antibióticos a largo plazo , en particular los pertenecientes a la familia de los macrólidos , como la eritromicina , reducen la frecuencia de los brotes en quienes tienen más de dos al año. [96] [97] Esta práctica puede ser conveniente en algunas áreas del mundo. [98] Sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos y los problemas de audición debido a la administración de antibióticos con azitromicina . [97] Las metilxantinas , como la teofilina , generalmente causan más daño que bien y, por lo tanto, generalmente no se recomiendan, [99] pero se pueden usar como un agente de segunda línea en aquellos que no tienen ningún beneficio con otros medicamentos. [7] Los mucolíticos pueden ser útiles en personas que tienen una mucosa espesa, pero por lo general no son necesarios. [100] No se recomiendan los fármacos antitusígenos. [84]

Oxigenoterapia

Se recomienda la administración de oxígeno suplementario en personas con niveles bajos de oxígeno en reposo (presión parcial de oxígeno por debajo de 50-55 mmHg o saturación arterial por debajo del 88%). [84] [101] En este grupo de personas, el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte disminuye cuando se usa durante 15 horas al día. [84] [101] [102] En personas con niveles de oxígeno normales o ligeramente bajos, puede ser necesario evaluar el nivel de saturación durante el esfuerzo, por ejemplo, con la prueba de caminata de 6 minutos , en cuyo caso la suplementación con oxígeno puede mejorar la disnea. y mejorar la capacidad de ejercicio. [103]

Hay riesgo de incendios y poco beneficio en aquellos que continúan fumando a pesar de la condición. [104] En esta situación, a menudo no se recomienda el oxígeno. [105]

Durante las agudizaciones, es importante no administrar altas concentraciones de oxígeno sin tener en cuenta los valores de saturación sanguínea, esto puede provocar un aumento de los niveles de dióxido de carbono , empeorando el pronóstico. [106] [107] En aquellos que tienen un alto riesgo de niveles de dióxido de carbono, se recomienda una saturación de oxígeno entre 88% y 92%, mientras que para aquellos sin este riesgo, los niveles correctos deben estar entre 94% y 98%. [107]

Tratamiento quirúrgico

En aquellos con una afección extremadamente grave, se puede considerar la cirugía y esto puede incluir un trasplante de pulmón o una reducción del volumen pulmonar. [6] La cirugía de reducción de volumen pulmonar consiste en extirpar las partes del pulmón más dañadas por el enfisema, permitiendo que la parte restante se expanda relativamente mejor. [84] En ocasiones, el trasplante de pulmón se realiza en casos de EPOC muy grave y, en especial, en personas más jóvenes. [84]

Manejo de Exacerbaciones

Las exacerbaciones generalmente se tratan aumentando el uso de broncodilatadores de acción corta. [65] Esto generalmente incluye una combinación de un agonista inhalado de acción corta y un anticolinérgico beta. [65] Estos medicamentos se pueden administrar a través de un inhalador de dosis medida con un espaciador o mediante un nebulizador; ambos sistemas parecen igualmente efectivos. [65] Las nebulizaciones son más fáciles para quienes padecen una afección que no es particularmente grave. [sesenta y cinco]

Los corticosteroides orales mejoran las posibilidades de recuperación y reducen la duración general de los síntomas. [6] [65] En aquellos que experimentan una forma grave de brote, tomar antibióticos mejora los resultados. [108] Se pueden usar varios antibióticos diferentes, como: amoxicilina , doxiciclina o azitromicina , no está claro si uno es mejor que el otro [100] no hay pruebas claras que sugieran su uso en aquellos que tienen una enfermedad más leve forma. [108]

La ventilación artificial no invasiva con presión positiva en aquellos con niveles elevados de CO 2 ( insuficiencia respiratoria tipo 2 ) disminuye la probabilidad de muerte o la necesidad de ingreso en la UCI . [65] Además, la teofilina puede desempeñar un papel en las personas que no responden a otras terapias. [65] Menos del 20 % de las exacerbaciones requieren hospitalización. [65] En aquellos sin acidosis por insuficiencia respiratoria , la atención domiciliaria puede evitar la hospitalización. [65] [109]

Pronóstico

La EPOC generalmente empeora con el tiempo y, en última instancia, puede conducir a la muerte. Se estima que el 3% de todas las discapacidades están relacionadas con la EPOC. [111] La supervivencia a 10 años desde el inicio es del 40 %. [112]

El porcentaje de discapacidad por EPOC a nivel mundial disminuyó entre 1990 y 2010, gracias a la mejora de la calidad del aire interior, principalmente en Asia ; [111] sin embargo, aumentó el número total de años vividos con discapacidad por EPOC. [dieciséis]

La velocidad a la que empeora la afección varía según la presencia de factores negativos, como obstrucción grave del flujo de aire, poca capacidad para hacer ejercicio, dificultad para respirar, bajo peso o sobrepeso significativos (la pérdida de peso significativa es un índice muy negativo [5] ), la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva , seguir fumando y la aparición de exacerbaciones frecuentes. [7]

Los resultados a largo plazo en la EPOC se pueden estimar mediante el índice BODE (o índice BODE ), que proporciona una puntuación de 0 a 10 en función de los valores de FEV 1 , índice de masa corporal , distancia recorrida en seis minutos y a través de la Escala de disnea mMRC . [113]

Los resultados de la espirometría pueden ser un buen predictor del pronóstico de la enfermedad , pero nunca tan buenos como el índice BODE. [5] [51]

Prevención

La mayoría de los casos de EPOC pueden prevenirse reduciendo la exposición al humo y mejorando la calidad del aire. [38] Las vacunas anuales contra la influenza en personas con EPOC reducen las posibilidades de brotes, hospitalizaciones y muerte. [100] [114] La vacunación antineumocócica también puede ser útil. [100]

Políticas contra el tabaquismo

Evitar que las personas empiecen a fumar es un aspecto clave de la prevención de la EPOC. [18] Las políticas de los gobiernos, las agencias de salud pública y las organizaciones contra el tabaquismo pueden reducir las tasas de tabaquismo al desalentar a las personas a comenzar o motivarlas a dejar de fumar. [115] Las prohibiciones de fumar en áreas públicas y lugares de trabajo son medidas importantes para reducir la exposición al humo de segunda mano. [38]

Para los fumadores, dejar de fumar es la única medida comprobada para retrasar el curso de la EPOC. [116] Incluso en una etapa avanzada de la enfermedad, se puede reducir el empeoramiento progresivo de la función pulmonar y se puede retrasar la aparición de una mayor discapacidad y la muerte. [38] A menudo se necesitan varios intentos para lograr dejar de fumar por completo. [115] Los intentos prolongados durante más de cinco años conducen al éxito en casi el 40 % de las personas. [117]

Algunos fumadores pueden dejar de fumar solo con fuerza de voluntad. Sin embargo, fumar es altamente adictivo [118] y muchos fumadores necesitan ayuda. La probabilidad de poder dejar de fumar aumenta a través del apoyo social, el compromiso con un programa y el uso de medicamentos, como la terapia de reemplazo de nicotina a base de bupropión o vareniclina . [115] [117]

Salud ocupacional

Se han tomado una serie de medidas para reducir la probabilidad de que los trabajadores en sectores de riesgo, como los empleados en la minería del carbón, la construcción y el procesamiento de piedra, desarrollen EPOC. [38] Ejemplos de tales medidas incluyen: establecimiento de vigilancia pública, [38] capacitación de los trabajadores y gestión de riesgos, promoción del abandono del hábito de fumar tabaco, evaluación de los trabajadores ante los primeros signos de EPOC, uso de respiradores y control del polvo . [119] [120] Esto último se puede lograr mejorando la ventilación, utilizando tecnologías de aspersión de agua y plantas que reducen su producción. [121] Si un trabajador desarrolla EPOC, se puede reducir el daño pulmonar adicional, por ejemplo, cambiando su rol en el trabajo. [122]

Contaminación del aire

Se puede mejorar la calidad del aire interior y exterior, lo que puede prevenir el desarrollo de la EPOC o retardar el empeoramiento de una afección existente. [38] Esto se puede lograr a través de intervenciones de políticas públicas, cambios culturales y participación personal. [123]

Varios países desarrollados han podido mejorar con éxito la calidad del aire exterior mediante la adopción de reglamentos. Esto condujo a mejoras en la función pulmonar de su población. [38] Si las personas con EPOC permanecen en el interior los días en que el aire exterior es de mala calidad, sus síntomas pueden mejorar. [7]

Una apuesta fundamental es reducir la exposición al humo producido por la cocción de los alimentos y la calefacción a través de una mejor ventilación de las viviendas o recurriendo al uso de estufas y chimeneas más eficientes. [123] El uso de fuentes de energía alternativas , como la cocina solar y la calefacción eléctrica, son medidas eficaces, como el uso de combustibles como el queroseno o el carbón , en lugar de la biomasa . [38]

Buscar

Para el tratamiento de la EPOC , se probó infliximab , un anticuerpo inmunosupresor , sin embargo, el experimento mostró la posibilidad de causar daño, sin embargo, beneficiarse de él. [124] Roflumilast se ha mostrado prometedor en la reducción de las tasas de exacerbación, pero no parece cambiar la calidad de vida de los pacientes . [6]

También se están desarrollando varios agentes nuevos de acción prolongada. [6]

Otros animales

Los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica también pueden ocurrir en algunos animales y esto puede ser causado por la exposición pasiva al humo del cigarrillo. [125] [126] En la mayoría de los casos, sin embargo, se manifiesta en una forma relativamente leve. [127] En los caballos se conoce como obstrucción recurrente de las vías respiratorias (RAO), por lo general debido a una reacción alérgica a los hongos que contienen paja . [128] Los casos de EPOC se encuentran comúnmente en perros mayores. [129]

Notas

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