La enfermedad de Addison

la enfermedad de Addison
Especialidad	endocrinología
Clasificación y recursos externos
OMIM	103230
Malla	D000224
Medline Plus	000378
Medicina electrónica	116467
epónimos
Tomas Addison

La enfermedad de Addison (a menudo también llamada enfermedad de Addison [1] o insuficiencia suprarrenal crónica , hipocortisolismo , hipoadrenalismo ) es la forma primaria de insuficiencia suprarrenal crónica que resulta de una reducción severa, permanente e irreversible en el aumento de las hormonas procesadas por la corteza suprarrenal .

Se trata, por tanto, de una enfermedad crónica del sistema endocrino caracterizada por una serie de síntomas relativamente inespecíficos , como dolor abdominal y debilidad, pero que, en determinadas circunstancias, pueden evolucionar a ataques agudos graves que pueden derivar en hipotensión grave y coma .

La afección es el resultado de problemas de las glándulas suprarrenales que pueden deberse a un mal funcionamiento del sistema inmunitario , ciertas infecciones o varias causas más raras. La enfermedad de Addison también se conoce como insuficiencia suprarrenal primaria crónica, para distinguirla de la insuficiencia suprarrenal primaria aguda, a menudo causada por el síndrome de Waterhouse-Friderichsen .

La enfermedad de Addison también debe distinguirse de la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, que son causadas por la falta de ACTH (producida por la hipófisis ) y CRH (producida por el hipotálamo ), respectivamente. A pesar de esta distinción, las crisis de Addison pueden ocurrir en todas las formas de insuficiencia suprarrenal.

La enfermedad de Addison y otras formas de hipoadrenalismo generalmente se diagnostican con análisis de sangre y técnicas de imágenes médicas . [2] El tratamiento consiste en reponer las hormonas ausentes (gracias a la hidrocortisona y fludrocortisona orales ). Es necesario mantener la terapia de reemplazo de esteroides de forma continua, con un seguimiento y control constante de otros problemas de salud. [2]

La afección lleva el nombre de Thomas Addison , un graduado del Edinburgh Medical College , quien describió por primera vez la afección en 1849. El adjetivo "Addisonian" se usa para describir las características de la afección, así como a los pacientes con la enfermedad. [2]

Historia

La enfermedad de Addison lleva el nombre de Thomas Addison , el médico británico que describió por primera vez la enfermedad en la publicación de 1855 Sobre los efectos constitucionales y locales de la enfermedad de las cápsulas suprarrenales . [3] Originalmente lo describió como "melasma suprarrenal", pero la comunidad científica más tarde le dio el mismo nombre de "enfermedad de Addison" en honor al descubrimiento de Addison. [4]

Los seis pacientes iniciales de Addison tenían tuberculosis suprarrenal, [5] mientras que los seis de 1855 mostraban síntomas de tuberculosis suprarrenal; el término "enfermedad de Addison" no implica un proceso patológico subyacente.

Inicialmente, la afección se consideró una forma de anemia asociada con las glándulas suprarrenales. Dado que en ese momento se sabía poco sobre las glándulas suprarrenales (entonces llamadas "cápsulas suprarrenales"), la monografía de Addison que describía la enfermedad era una idea aislada. A medida que se conoció mejor la función suprarrenal, el estudio de Addison se hizo conocido como una contribución científica importante y un ejemplo clásico de observación médica cuidadosa. [6]

Epidemiología

Se estima que la incidencia de la enfermedad de Addison en la población humana es de aproximadamente 1 de cada 100 000 personas. [7] Algunos investigadores, sin embargo, han propuesto valores más altos que van de 40 a 144 casos por millón de habitantes (1 en 25.000 y 1 en 7.000, respectivamente). [8] [9] La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, sexo o etnia , pero por lo general ocurre en adultos entre los 30 y los 50 años. [10] Los estudios epidemiológicos no han mostrado predisposiciones significativas basadas en el origen étnico. [9]

Etiología

Las causas de la enfermedad de Addison se pueden clasificar según el mecanismo que implica la producción insuficiente de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales. Puede ser disgenesia suprarrenal (la glándula no se ha formado adecuadamente durante el desarrollo), alteración de la esteroidogénesis (la glándula está presente pero es bioquímicamente incapaz de producir cortisol) o procesos patológicos posteriores que conducen a la destrucción casi completa de la corteza suprarrenal. [2]

Finalmente, la afección puede desarrollarse luego de una suprarrenalectomía bilateral en pacientes con formas particularmente graves de la enfermedad de Cushing .

Destrucción de la glándula suprarrenal

Alrededor del 70% de los casos de enfermedad de Addison se deben a una agresión autoinmune de la glándula (atrofia suprarrenal autoinmune o atrofia idiopática de la corteza suprarrenal). Esta forma de la enfermedad de Addison se caracteriza por un infiltrado de linfomonocitos ( adrenalitis ) de la corteza suprarrenal. En la circulación hay ACA ( Anti-Cortex Antibodies, anticuerpos anti-corteza) dirigidos contra la 21 hidroxilasa, la enzima clave de la esteroidogénesis . Estos anticuerpos son muy específicos y ocasionalmente también se pueden encontrar en pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto y su presencia indica el riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal. La detección de estos anticuerpos puede preceder en años al inicio de la insuficiencia suprarrenal manifiesta. El primer objetivo parece ser la zona glomerular productora de aldosterona ; de hecho se observa al principio una elevación de la actividad de renina del suero. Los anticuerpos, tras la destrucción de la glándula suprarrenal y por tanto la aparición de los síntomas clínicos, desaparecen.

En el mundo industrializado, la adrenalitis autoinmune es la causa más común de la enfermedad de Addison. La destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal se debe a una reacción inmunitaria desencadenada contra la enzima esteroide 21-monooxigenasa (fenómeno descrito por primera vez en 1992). [11] Esta enzima se puede aislar en el contexto del síndrome poliendocrino autoinmune (tipo 1 o 2) en el que también pueden estar involucrados órganos productores de hormonas adicionales , como la tiroides y el páncreas . [12]

La destrucción de la glándula suprarrenal también es una característica de la adrenoleucodistrofia , la presencia de metástasis (propagación de células cancerosas desde otras partes del cuerpo, especialmente desde el pulmón ) en las glándulas suprarrenales, la aparición de hemorragias (por ejemplo, en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen , infartos suprarrenales o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ), en el caso de infecciones particulares (como tuberculosis , histoplasmosis , coccidioidomicosis , SIDA ) o con el depósito de proteínas anormales en casos de amiloidosis . [13]

Disgenesia suprarrenal

Todas las causas en esta categoría son de origen genético y generalmente se encuentran muy raramente. Estos pueden incluir mutaciones en el factor de transcripción SF1 , hipoplasia suprarrenal congénita (debido a mutaciones en el gen DAX-1) y mutaciones en el gen del receptor de ACTH (o genes relacionados, como en el síndrome tripa A ). Las mutaciones en el gen DAX-1 pueden agruparse en un síndrome de deficiencia de glicerol quinasa que se asocia con una serie de otros síntomas adicionales, que aparecen cuando este gen se elimina junto con otros. [2]

Entre las causas menores recordamos también la hipoplasia congénita de las suprarrenales, una enfermedad hereditaria caracterizada por la falta de reactividad de las células suprarrenales a la ACTH y la enfermedad de Addison de origen iatrogénico, por adrenalectomía bilateral, en pacientes con formas particularmente graves de la enfermedad de Cushing .

Esteroidogénesis alterada

Para la síntesis de cortisol , la glándula suprarrenal necesita colesterol , que luego se convierte bioquímicamente en hormonas esteroides . Entre las enfermedades que implican la interrupción del suministro de colesterol se encuentran el síndrome de Smith-Lemli-Opitz y la abetalipoproteinemia .

Entre los problemas de síntesis, los más comunes son la hiperplasia suprarrenal congénita (en diversas formas: 21-hidroxilasa, 17α-hidroxilasa, 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxisteride deshidrogenasa), la CAH lipoide por deficiencia de mutaciones StAR y ADN mitocondrial . [2] En casos raros, la enfermedad de Addison puede ser iatrogénica ; de hecho, algunos medicamentos interfieren con las enzimas de síntesis de esteroides (p. ej ., ketoconazol ), mientras que otros aceleran la descomposición normal de las hormonas en el hígado (p. ej ., rifampicina , fenitoína ). [2]

Fisiopatología

La deficiencia de aldosterona y cortisol es responsable de las manifestaciones más graves de la enfermedad de Addison, mientras que la deficiencia de andrógenos suprarrenales solo es responsable de la reducción del sistema capilar en las mujeres, especialmente a nivel axilar.

La falta de aldosterona determina una capacidad reducida de retener sodio (por lo tanto también de agua) y de eliminar potasio en los túbulos renales, por lo que en la enfermedad de Addison se produce un aumento de la excreción de sodio y una disminución de la excreción de potasio en orina diluida: esto resulta en bajas concentraciones sanguíneas de sodio y cloro y una alta concentración sérica de potasio. La incapacidad para concentrar la orina, asociada con cambios en el balance de electrolitos, conduce a deshidratación severa, hipertonicidad plasmática, acidosis, hipovolemia , pérdida de peso, hipotensión, disminución del gasto cardíaco, astenia intensa y aparición fácil de episodios lipotímicos de hipotensión ortostática. Además, la hiperpotasemia inducida por la deficiencia de aldosterona puede ser responsable de alteraciones del ritmo (asistolia, bloqueos AV, etc.).

El ácido glicirrético posee una molécula con una estructura similar a la de la aldosterona (baja afinidad, pero definida, por lo que requiere dosis altas para tener una actividad biológica), un mecanismo de acción y síntomas similares (tanto que la hipopotasemia por regaliz fue uno de los causas más frecuentes de hipertensión en países donde su disponibilidad no estaba limitada), una "competencia" directa entre el ácido glicirrético y la aldosterona que permitía a los pacientes con la enfermedad de Addison sobrevivir solo tomando altas dosis de raíces de regaliz: la deficiencia de aldosterona aumentaba el potasio y perdía agua y sodio, mientras que el regaliz funcionó de manera opuesta [14] [15] .

La deficiencia de cortisol contribuye a la hipotensión y provoca trastornos metabólicos como disminución de la gluconeogénesis, disminución del glucógeno hepático, disminución de la movilización y utilización de las grasas , hipoglucemia que junto con la hiponatremia son responsables de la intensa astenia y pérdida de peso que caracteriza a los pacientes addisonianos. Las alteraciones metabólicas también se consideran responsables de los trastornos psíquicos que son clínicamente detectables en alrededor del 70% de estos pacientes y que consisten principalmente en apatía, disminución del interés por el medio ambiente, depresión . El cortisol normalmente ejerce una acción estimulante sobre la eritropoyesis e influye en el tránsito de leucocitos entre el compartimento intravascular y los tejidos, induciendo un aumento de granulocitos y una disminución de linfocitos y eosinófilos , su deficiencia determina cambios en sentido contrario de los elementos sanguíneos con anemia . neutropenia, linfocitosis y eosinofilia. La reducción de los niveles sanguíneos de cortisol conduce a la hipersecreción de ACTH hipofisaria y péptidos relacionados, como la beta-lipotropina, alfa y beta-MSH, que tienen actividad estimulante de los melanocitos y producen hiperpigmentación de la piel y la mucosa característica de la enfermedad de Addison. Sin embargo, la consecuencia más grave de la falta de cortisol está representada por la incapacidad de los pacientes addisonianos para responder adecuadamente a cualquier tipo de estrés fisiológico y patológico, estos sujetos son extremadamente frágiles frente a eventos mórbidos, traumas, intervenciones quirúrgicas que son fácilmente superables. por sujetos normales.

Cuadro clínico

En su forma completa, la enfermedad se expresa sintomatológicamente con una tríada característica: astenia, melanodermia, hipotensión. La progresión de la enfermedad es lenta y gradual en relación con la progresión de las lesiones destructivas de la glándula. Cuando la pérdida de tejido suprarrenal supera el 90% hay un cuadro completo de insuficiencia suprarrenal crónica. Los principales síntomas y signos son:

astenia , hipoglucemia , fatiga e hipotensión ortostática son síntomas precoces, al principio la astenia se produce tras un periodo de estrés, mientras que posteriormente el paciente se ve obligado a guardar cama. Al igual que la astenia, la anorexia y la pérdida de peso son elementos clínicos presentes constantemente en Addison, tanto es así que es improbable tal diagnóstico en un paciente que goza de buen apetito o que presenta aumento de peso o que denuncia buen vigor físico.
La acantosis nigricans y la melanodermia , es decir, la hiperpigmentación de la piel, son la segunda manifestación cardinal de la enfermedad y se deben a la hipersecreción de ACTH , hormona que deriva del mismo precursor que la MSH (hormona que estimula los melanocitos). Este precursor se llama proopiomelanocortina (POMC). La hiperpigmentación en las primeras etapas es leve y puede confundirse con residuos de un bronceado o con un tono de piel marrón natural. Algunas características de la hiperpigmentación addisoniana permiten distinguirla de otras formas: es más evidente en los pliegues de la piel (especialmente en los pliegues de las palmas de las manos), en las zonas expuestas a presión o fricción continua (como en el surco inframamario en mujeres que usan sostén, o en el cuello, cinturón del pantalón, codos y rodillas) y en todas las regiones normalmente hiperpigmentadas (como areolas mamarias, región escrotal y perineal) y aún en el sitio de cicatrices producidas después del inicio de la enfermedad . Además, en la enfermedad de Addison, la hiperpigmentación también se extiende a las mucosas, entre estas las más frecuentemente afectadas son la mucosa oral en correspondencia con las mejillas, encías, paladar, mucosa vaginal y mucosa rectal. La asociación entre la melanodermia cutánea y la hiperpigmentación de la mucosa sugiere fuertemente la naturaleza addisoniana de las desviaciones pigmentarias. Sin embargo, hay que añadir que entre las zonas de hiperpigmentación de la piel pueden intercalarse manchas de hipopigmentación que pueden llegar hasta el vitíligo . La piel está particularmente seca debido a la deshidratación debido al agotamiento del sodio.
A menudo se presentan mareos y ataques sincopales.
trastornos neuropsíquicos como irritabilidad, ansiedad y apatía , así como dificultad para concentrarse
dolor abdominal, especialmente en la región epigástrica con náuseas , vómitos y diarrea (diagnóstico diferencial con úlcera péptica )
las alteraciones de la función sexual son bastante frecuentes, la amenorrea , la más común de ellas, puede ser consecuencia de la pérdida de peso que sufre la paciente addisoniana o expresar la concomitancia de una insuficiencia gonadal primitiva con génesis autoinmune. La pérdida de vello púbico y axilar en la mujer expresa la disminución de la secreción de andrógenos suprarrenales.

Crisis suprarrenal

Por "crisis suprarrenal" o "crisis addisoniana" nos referimos a una serie de síntomas que indican una insuficiencia suprarrenal grave. Esto puede ocurrir como resultado de la enfermedad de Addison no diagnosticada previamente, un proceso patológico que afecta repentinamente la función suprarrenal (por ejemplo, hemorragia suprarrenal) o un problema intercurrente (por ejemplo, una infección o un traumatismo) en alguien que se sabe que tiene la enfermedad de Addison. Esta es una emergencia médica y una situación potencialmente mortal que requiere tratamiento de emergencia inmediato.

Los síntomas característicos son: dolor repentino y punzante en las piernas, la espalda baja o el abdomen, vómitos y diarrea intensos que provocan deshidratación, presión arterial baja , síncope (pérdida del conocimiento y de la capacidad para ponerse de pie), hipoglucemia (nivel de en sangreglucosa ), psicosis , confusión mental , letargo severo , hiponatremia ( nivel bajo de sodio en sangre ) , hiperpotasemia ( nivel alto de potasio en sangre ) , hipercalcemia ( nivel alto de calcio en sangre ) , convulsiones , fiebre . [dieciséis]

Pruebas de laboratorio

Algunos son muy inespecíficos, como la anemia normocítica con linfocitosis y eosinofilia, más significativos son algunos cambios en la química sanguínea como:

hiponatremia (<130 mEq/L), la depleción de sodio significa depleción de agua, lo que a su vez conduce a hipovolemia e hipotensión
hiperpotasemia (> 5 mEq/L), responsable de arritmias hipocinéticas y acidosis metabólica
hipoglucemia
aumento de la urea plasmática y de la creatinina sanguínea debido a un mecanismo prerrenal que depende de la hipovolemia. La contracción del volumen puede ser tal que induzca una reducción del filtrado glomerular y, por lo tanto, un aumento de los desechos nitrogenados. El cuadro de azotemia prerrenal retrocede tan pronto como se reintegra el suministro de agua del cuerpo.
niveles plasmáticos de renina y ACTH aumentados.

Nota: cuando la insuficiencia adrenocortical es causada por una producción inadecuada de ACTH hipofisaria, los niveles de electrolitos son normales y no hay melanodermia (la llamada "Addison blanca").

El ECG puede mostrar un enlentecimiento generalizado del ritmo, bajos voltajes y alargamiento de los intervalos PR y QT.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha en base a los síntomas y signos y se confirma mediante pruebas de laboratorio. La insuficiencia corticosuprarrenal se puede diagnosticar demostrando la incapacidad para aumentar los niveles de cortisol plasmático o la excreción urinaria de cortisol libre después de la administración de ACTH.

Prueba de evaluación de la insuficiencia adrenocortical: La prueba se realiza inyectando 250 microgramos de ACTH sintética (Cortrosyn) IV. Antes de la inyección, el cortisol plasmático normal está entre 5 y 25 microgramos/dL (entre 138 y 690 nmol/L) y se duplica entre 30 y 90 minutos, con un mínimo de 20 microgramos/dL (552 nmol/L). Los pacientes con enfermedad de Addison tienen valores bajos o normales que no aumentan.

Distinción entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: la mayoría de los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria son causados por la destrucción de la glándula pituitaria. Por lo tanto, la TC o la RM del sillín pueden ser útiles para descartar la presencia de tumores o atrofia. En pacientes con enfermedad suprarrenal primaria, el nivel plasmático de ACTH está elevado (> 50 pg/mL). Los pacientes con insuficiencia pituitaria o deficiencia aislada de ACTH tienen un nivel bajo de la hormona. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal secundaria, esto puede confirmarse mediante pruebas de metirapona. La metirapona es un fármaco capaz de bloquear la enzima 11-b-hidroxilasa, por lo tanto, deprime la conversión de 11- desoxicortisol en cortisol, cuyos niveles plasmáticos se reducen con el consiguiente aumento de la secreción de ACTH.

Este último estimula la esteroidogénesis suprarrenal, lo que provoca una acumulación de 11-b-hidroxicortisol, el esteroide que precede inmediatamente a la etapa de bloqueo enzimático. Dado que el 11-desoxicortisol se metaboliza y excreta en forma de 17-OHCS, la excreción urinaria de estos esteroides aumentará significativamente con la administración de metirapona. El método mejor y más sencillo es dar 30 mg/kg de metirapona vo junto con una pequeña cantidad de comida a medianoche para evitar la irritación gástrica. El cortisol plasmático a las 8 am de la mañana siguiente debe ser <10 microgramos/dL (<276 nmol/L) y el 11-desoxicortisol plasmático debe estar entre 7 y 22 microgramos/dL (0,2 a 0,6 mmol/L). En pacientes que no responden a la metirapona, se debe realizar una prueba de ACTH. Los pacientes con insuficiencia adrenocortical primaria tienen niveles bajos de ambos esteroides y no responden a la ACTH; aquellos con hipopituitarismo responden a la ACTH, pero no a la metirapona.

El hipoadrenalismo agudo o crisis suprarrenal aguda es una condición de emergencia médica caracterizada por la aparición abrupta de un shock que empeora rápidamente, esto puede surgir como resultado de errores en la dieta ( alimentos ricos en potasio , dietas bajas en sal ) o más a menudo debido a la interrupción o retraso en el inicio de la terapia de reemplazo de corticosteroides o finalmente durante un evento estresante, como una infección , trauma , cirugía que afecta a un individuo que sufre de una insuficiencia adrenocortical no reconocida y hasta ese momento en equilibrio lábil o en un paciente en terapia de reemplazo, en el que un adecuado no se ha previsto aumento de la dosis de corticoides impuesta por la aparición del estrés .

Las formas más graves de insuficiencia adrenocortical aguda resultan de la destrucción repentina, completa e irreversible de la glándula causada por hemorragias suprarrenales masivas en el curso de sepsis , leucemia aguda , terapia de anticoagulación masiva, trombosis de la vena central . La sepsis meningocócica ( síndrome de Waterhouse-Friderichsen ) es la causa más común de insuficiencia suprarrenal aguda en niños. El cuadro clínico se presenta de forma aguda, a menudo en forma explosiva, y se caracteriza por: astenia profunda , dolor abdominal violento en epigastrio, frecuentemente acompañado de vómitos y diarrea profusa (hasta el punto de sospechar un diagnóstico erróneo de gastroenteritis aguda o sugerir la hipótesis de un abdomen agudo), colapso vascular periférico y, finalmente, insuficiencia renal aguda con azotemia. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal, aunque a menudo se observa una hipertermia grave debida a infecciones. En el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, la infección se acompaña de manifestaciones hemorrágicas difusas que, además de la glándula suprarrenal, afectan la piel ( púrpura fulminante ), el cerebro , las vísceras.

Algunos elementos se denominan comúnmente como distintivos del shock hipoadrenal: deshidratación marcada, tendencia a la hipoglucemia , hiperpotasemia e hiponatremia , reducción extrema en la tasa de cortisol en sangre. En la práctica, estos datos tienen un valor diagnóstico limitado ya que la evolución del hipoadrenalismo agudo es tan rápida y tumultuosa que no se pueden llevar a cabo las principales etapas del proceso diagnóstico. Por tanto, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. La posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda debe ser considerada en todo paciente con colapso, y si algún elemento anamnésico y objetivo incluso vago apoya nuestra sospecha (terapia previa con esteroides, inicio en el curso de una sepsis o después de un trauma abdominal o lumbar severo) es recomendable iniciar la terapia de inmediato, administrando dosis masivas de corticoides y reponiendo la pérdida de sodio con infusiones isotónicas de NaCl.

Tratamiento

El tratamiento es sustitutivo, es decir, debe hacerse con sustancias (hormonas) que la glándula no produce o produce en cantidades insuficientes. Esto se aplica naturalmente a todos los déficits funcionales glandulares (ver, por ejemplo, los islotes de Langherans y la producción reducida o nula de insulina).

Pronóstico

Generalmente, el pronóstico de la enfermedad de Addison es bueno si la afección se trata adecuadamente. La mayoría de los pacientes pueden esperar vivir una vida relativamente normal. Las personas con la enfermedad deben prestar atención a los síntomas de una "crisis de Addison" cuando se encuentran en un momento estresante, como durante el ejercicio, donde necesitarían tratamiento de emergencia con inyecciones intravenosas para controlar la situación. [17]

Las personas con la enfermedad de Addison tienen una tasa de mortalidad más del doble. [18] Además, las personas que también tienen diabetes mellitus tienen un aumento de casi 4 veces en la mortalidad en comparación con las personas que solo tienen diabetes. [19]

En otros animales

También hay casos de la enfermedad en perros: es una forma extremadamente rara que afecta a 1 de cada 10 millones de perros.

Sin embargo, en perros es especialmente difícil de diagnosticar, dando síntomas como cansancio o letargo, que pueden confundirse con otras enfermedades, por lo que la incidencia puede ser mayor. También hay un ligero predominio de la aparición en algunas razas y en el grupo de edad a partir de los seis años.

Notas

↑ El término enfermedad, del latín mòrbus , "enfermedad que conduce a la muerte", se ha utilizado históricamente para indicar enfermedades de curso fatal , sobre todo porque son desconocidas y por tanto incurables. Actualmente es un término en proceso de abandono tanto por respeto al paciente como porque se ha encontrado el origen y cura de muchas enfermedades.
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