Esclerosis múltiple | |
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Hallazgo histológico , tinción para CD68 que destaca la presencia de macrófagos (células marrones) en el contexto del tejido nervioso . | |
Especialidad | neurología |
Clasificación y recursos externos | |
OMIM | 612594 , 612596 y 612595 |
Malla | D009103 |
Medline Plus | 000737 |
Medicina electrónica | 1146199 , 1214270 y 342254 |
GenReseñas | Visión general |
Sinónimos | |
Esclerosis múltiple Esclerosis diseminada Poliesclerosis | |
La esclerosis múltiple (EM), también llamada esclerosis múltiple , esclerosis diseminada o poliesclerosis , es una enfermedad autoinmune desmielinizante crónica que afecta el sistema nervioso central y causa un amplio espectro de signos y síntomas . [1] La enfermedad tiene una prevalencia que varía entre 2 y 150 casos por cada 100.000 individuos. [2] Fue descrito por primera vez por Jean-Martin Charcot en 1868. [3]
Las células nerviosas transmiten señales eléctricas, llamadas potenciales de acción , a través de largas fibras llamadas axones , que están recubiertas de una sustancia aislante , la vaina de mielina . En la enfermedad, las defensas inmunitarias del paciente atacan y dañan esta vaina. Cuando esto sucede, los axones ya no pueden transmitir señales de manera efectiva. [4]
El nombre esclerosis múltiple proviene de las cicatrices ( esclerosis , más conocidas como placas o lesiones) que se forman en la sustancia blanca de la médula espinal y el cerebro. [3] Aunque se conoce bien el mecanismo por el cual se manifiesta la enfermedad, aún se desconoce la etiología exacta . Las diferentes teorías proponen causas tanto genéticas como infecciosas ; además, se destacaron las correlaciones con los factores de riesgo ambientales. [4] [5]
La enfermedad puede manifestarse con una gama muy amplia de síntomas neurológicos y puede progresar hasta una discapacidad física y cognitiva completa. [4] La esclerosis múltiple puede adoptar varias formas, incluidas las recurrentes y progresivas. [6]
A partir de 2022, no existe una cura conocida. Hay algunos tratamientos farmacológicos disponibles para evitar nuevos ataques y prevenir discapacidades. [4] El pronóstico es difícil de predecir y depende de muchos factores, [7] mientras que la esperanza de vida es aproximadamente de 5 a 10 años más baja que la de la población sana. [1]
Una de las primeras descripciones clínicas de la esclerosis múltiple se atribuye a William MacKenzie (1791-1868), un oftalmólogo escocés . MacKenzie, en 1840, documentó el caso de un joven de 23 años que ingresó en el St Bartholomew's Hospital de Londres debido a una parálisis progresiva tras quejarse de problemas de visión . Durante la hospitalización, la joven paciente padecía disartria e incontinencia urinaria . Según las notas de MacKenzie, la mayoría de los síntomas desaparecieron después de dos meses. [8]
En 1868, el neurólogo francés Jean-Martin Charcot (1825-1893) fue el primero en reconocer la esclerosis múltiple como una entidad nosológica separada. [9] Resumiendo los resultados de estudios previos y agregando sus observaciones clínicas y patológicas, Charcot la llamó "enfermedad de la esclerosis". Los tres signos de esclerosis múltiple que identificó, ahora conocidos como la tríada de Charcot , son: nistagmo , temblor intencional y palabra escaneada. Sin embargo, estas no son las únicas manifestaciones clínicas: Charcot también observó algunos cambios cognitivos, describiendo en sus pacientes un "marcado debilitamiento de la memoria" y "formación lenta de conceptos". [3]
Antes de Charcot, Robert Carswell (1793-1857), profesor inglés de patología , y Jean Cruveilhier (1791-1873), profesor francés de anatomía patológica , describieron e ilustraron muchos de los detalles clínicos de la enfermedad, pero no la identificaron. como una condición por derecho propio. [9] En particular, Carswell describió "una lesión sustancial de la médula espinal acompañada de atrofia ". [1] Usando el microscopio , el patólogo suizo Georg Eduard Rindfleisch (1836-1908) observó en 1863 que la inflamación asociada con las lesiones se distribuye alrededor de los vasos sanguíneos . [10] [11]
Tras la descripción de Charcot, Eugène Devic (1858-1930), Jozsef Balo (1895-1979), Paul Ferdinand Schilder (1886-1940) y Otto Marburg (1874-1948) describieron las variantes particulares de la enfermedad. A lo largo del siglo XX hubo un importante desarrollo de teorías sobre la causa y patogenia de la esclerosis múltiple, mientras que en la década de 1990 comenzaron a utilizarse tratamientos efectivos . [1]
Hay varios relatos históricos de personas que vivieron antes de la primera descripción de Charcot y que probablemente sufrieron la enfermedad.
Algunas fuentes históricas hablan de una joven llamada Halldora, que vivía en Islandia a finales del siglo XI , que de repente perdió la vista y la movilidad, pero, tras rezar a los santos , se curó en siete días. [12] Santa Liduina de Schiedam (1380-1433), monja holandesa , puede considerarse una de las primeras pacientes en las que la enfermedad es claramente identificable. Desde los 16 años hasta su muerte a los 53, sufrió dolores intermitentes, debilidad en las piernas y pérdida de la visión, síntomas típicos de la esclerosis múltiple. [13] Ambos casos han llevado a la hipótesis de la existencia de un " gen vikingo " para la propagación de la enfermedad. [12]
Augusto Federico d'Este (1794-1848), hijo de Augusto Federico de Hannover y Lady Augusta Murray y nieto de Jorge III del Reino Unido , padecía casi con seguridad la enfermedad. De hecho, dejó un diario en el que describe detalladamente sus 22 años de convivencia con la enfermedad. La historia comienza en 1822 y termina en 1846. Sus síntomas aparecieron por primera vez a la edad de 28 años con una pérdida de visión súbita y transitoria ( amaurosis pasajera ) después del funeral de un amigo. Durante el curso de la enfermedad, desarrolló debilidad en las piernas, torpeza en el uso de las manos, entumecimiento, mareos , trastornos de la vejiga urinaria y disfunción eréctil . A partir de 1844 se vio obligado a utilizar una silla de ruedas . A pesar de su enfermedad, siguió teniendo una visión optimista de la vida. [14] [15]
La esclerosis múltiple tiene una prevalencia que varía entre 2 y 150 casos por cada 100.000 habitantes , según el país o la población específica. [2] Se calcula que la enfermedad afecta a unos 2,8 millones de personas en el mundo, medio millón en Europa y unas 127.000 [17] en Italia . La región italiana más afectada es Cerdeña . [18] [19] Un estudio encontró que, solo en los Estados Unidos de América , hubo alrededor de 250.000 a 350.000 casos de esclerosis múltiple durante 1990. [20]
Los estudios epidemiológicos basados en poblaciones y áreas geográficas han sido ampliamente utilizados para profundizar el conocimiento sobre la enfermedad [21] y han dado lugar a la propuesta de diversas teorías etiológicas . [5] [21] [22] [23]
La esclerosis múltiple generalmente comienza en adultos alrededor de los 30 años, pero también puede aparecer en niños, [1] aunque el subtipo progresivamente primitivo es más común en personas de 50 años [24] . Al igual que con muchas enfermedades autoinmunes , la afección es más común en las mujeres , con una proporción de aproximadamente 3 a 1 en comparación con los hombres. [1] [25] [26] En niños, la razón de incidencia entre sexos es mayor, [1] mientras que en mayores de 50 años, la enfermedad afecta a niños y niñas en proporciones casi equivalentes. [24]
Se ha encontrado que las poblaciones que viven cerca del ecuador tienen menos probabilidades de verse afectadas por la esclerosis múltiple. [1] [26] Para explicar al menos en parte la existencia de esta diferencia en la incidencia, se ha propuesto que el clima , la falta de luz solar y la ingesta reducida de vitamina D , pueden ser factores responsables de la enfermedad. [23] Sin embargo, existen importantes excepciones a este modelo, encontrándose variaciones en las tasas de prevalencia a lo largo del tiempo [1] y, en general, esta tendencia puede desaparecer. [26] Esto indica que hay que tener en cuenta otros factores, como el entorno o la genética , para explicar el origen de la esclerosis múltiple. [1] También es más común en regiones con poblaciones del norte de Europa . [1]
En las regiones donde la enfermedad es común, algunos grupos étnicos todavía tienen un riesgo bajo, incluidos los sami , los turcomanos , los amerindios , los huteritas canadienses , los africanos y los maoríes de Nueva Zelanda . [27]
Lo más probable es que la esclerosis múltiple sea causada por una combinación de factores genéticos, ambientales e infecciosos, [1] y posiblemente otros factores, como ciertas enfermedades vasculares. [28] [29] Los estudios epidemiológicos de la enfermedad han proporcionado indicaciones sobre las posibles causas. Las teorías intentan combinar datos conocidos en explicaciones plausibles, pero ninguna de ellas ha resultado definitiva. [30]
La esclerosis múltiple no se considera una enfermedad hereditaria . Sin embargo, una serie de variaciones genéticas han demostrado la capacidad de aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad. [31] Existe cierta relación entre el riesgo de contraer la enfermedad y la pertenencia a un grupo étnico .
El riesgo es mayor en los familiares de una persona afectada que en la población general, especialmente en el caso de hermanos , padres e hijos . [4] La esclerosis múltiple tiene una tasa general de recurrencia familiar del 20 %. [1] En el caso de los gemelos monocigóticos , la concordancia ocurre solo en alrededor del 35% de los casos, mientras que se reduce a alrededor del 5% en el caso de los hermanos simples. Esto indica que, en parte, es un rasgo cuantitativo . [1] [4] Además, la enfermedad parece ser más común en algunos grupos étnicos que en otros. [32]
Además de los estudios familiares, se han asociado genes específicos con la esclerosis múltiple. Las alteraciones en el antígeno leucocitario humano (HLA), un grupo de genes ubicados en el cromosoma 6 que codifican el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), están relacionadas con una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. [1] El hallazgo más consistente es la asociación entre la enfermedad y los alelos HLA-DR15 y HLA-DQ6 . [1] Otros loci mostraron un efecto protector, como HLA-C554 y HLA-DRB1 * 11. [1]
Varios factores ambientales, tanto de origen infeccioso como no infeccioso, se han propuesto como factores de riesgo para el desarrollo de la esclerosis múltiple. Aunque algunos de ellos son parcialmente modificables, los estudios clínicos realizados hasta el momento no han determinado con certeza si su eliminación puede ayudar a prevenir la enfermedad. [22]
La esclerosis múltiple es más común en personas que viven lejos del ecuador, aunque hay muchas excepciones. [1] La exposición reducida a la luz solar se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. [22] Se plantea la hipótesis de que la disminución en la producción y el consumo de vitamina D puede explicar el mayor riesgo entre las personas menos expuestas al sol. [22] [23] [33]
Los factores ambientales que se encuentran en la infancia pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en años posteriores. Varios estudios realizados en migrantes muestran que si la migración se produce antes de los 15 años, el migrante adquiere el riesgo de enfermedad de la nueva zona, mientras que, si la migración se produce a una edad posterior, el inmigrante mantiene el riesgo relacionado con su país. de origen. [1] [22] Sin embargo, la edad geográfica de riesgo de desarrollar esclerosis múltiple puede extenderse durante un período de tiempo más prolongado. [1] También se ha demostrado una relación entre la temporada de nacimiento y la esclerosis múltiple, lo que respalda la correlación con la luz solar y la vitamina D. Por ejemplo, los nacidos en noviembre tienen menos probabilidades de contraer la enfermedad que los nacidos en mayo . [34]
El estrés severo puede ser un factor de riesgo, incluso si la evidencia es débil. [22] Se ha demostrado que fumar es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de esclerosis múltiple. [23] La correlación con exposiciones ocupacionales a agentes ambientales, especialmente toxinas y solventes , ha sido ampliamente evaluada; sin embargo, no fue posible sacar conclusiones claras. [22] Las vacunas se han estudiado como factores causantes de la enfermedad, sin embargo, la mayoría de estos estudios no muestran asociación. [22] Se evaluaron muchos otros posibles factores de riesgo, como la dieta [35] y la ingesta de hormonas , pero se encontró que su correlación con la enfermedad era "pobre y poco convincente". [23]
Estadísticamente, la gota ocurre menos de lo esperado en personas con esclerosis múltiple, y se han encontrado niveles de ácido úrico más bajos en pacientes afectados que en individuos normales. Esto ha llevado a la teoría de que el ácido úrico puede proteger contra el desarrollo de la enfermedad, aunque se desconoce su relevancia. [36]
Se han propuesto muchos microorganismos como desencadenantes infecciosos potenciales de la esclerosis múltiple, pero ninguno de ellos ha demostrado ser responsable. [4] John Kurtzke analizó la incidencia de la esclerosis múltiple en las Islas Feroe : en estas islas, situadas al norte de Escocia , por tanto en una zona geográficamente de alta incidencia de la enfermedad, no se han notificado casos prácticamente hasta 1943. Posteriormente, no No se reportaron casos Distintos picos de incidencia, en los años cincuenta , sesenta y ochenta , como suele observarse en las epidemias . Además, estudios posteriores han demostrado que la migración infantil está relacionada con el riesgo de desarrollar la enfermedad. [5] Estos datos han llevado a la teoría de que el origen de la esclerosis múltiple se debe a algún tipo de infección por microorganismos . [5]
Hay una serie de mecanismos propuestos para explicar la etiología infecciosa de la esclerosis múltiple, incluida la hipótesis de la higiene y la hipótesis de la prevalencia. La hipótesis de la higiene propone que la exposición temprana a diversos agentes infecciosos es un factor protector contra la esclerosis múltiple, creyendo que es una respuesta a un encuentro posterior con estos agentes. [1] La hipótesis de prevalencia propone que la enfermedad se debe a un patógeno más común en regiones con una alta prevalencia de esclerosis múltiple; se supone que este patógeno en la mayoría de los sujetos provoca una infección asintomática persistente y que después de muchos años y sólo en unos pocos casos conduce a la desmielinización de los axones. [5] [21] La hipótesis de la higiene ha recibido más apoyo que la hipótesis de la prevalencia. [5]
La evidencia de que los virus pueden ser una causa de enfermedad incluye su presencia en la mayoría de los pacientes con bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo , la asociación de varios virus con encefalomielitis humana y algunos experimentos de inducción de desmielinización en animales a través de la infección viral. [38] Los herpesviridae son un grupo de virus que son candidatos para estar relacionados con la esclerosis múltiple. Las personas que nunca se han infectado con el virus de Epstein-Barr tienen un riesgo menor, y las que lo contraen en la adolescencia tienen un riesgo mayor que las que lo contrajeron a una edad más temprana. [1] [5] Si bien algunos consideran que esto va en contra de la hipótesis de la higiene, [5] otros creen que no hay contradicción ya que el encuentro con el patógeno se produciría a una edad temprana y su reactivación a nivel del sistema nervioso central interno. sería la causa del desarrollo de la enfermedad. [1] Otras enfermedades que se supone que están relacionadas con la esclerosis múltiple son el sarampión , las paperas y la rubéola . [1]
Se cree que la esclerosis múltiple es una enfermedad inmunomediada causada por una interacción compleja entre la genética de un individuo y factores ambientales aún no identificados. [4] Además, se cree que el daño es causado por el ataque del sistema inmunológico de la persona al sistema nervioso , posiblemente como resultado de la exposición a una molécula con una estructura similar a la del individuo. [4]
El nombre "esclerosis múltiple" se refiere a las cicatrices (esclerosis, mejor conocidas como placas o lesiones) que se forman en el sistema nervioso. Con mayor frecuencia, las lesiones involucran áreas de sustancia blanca que rodean los ventrículos cerebrales o se ubican en el cerebelo , el tronco encefálico , los núcleos basales , la médula espinal y el nervio óptico . La función de las células de la materia blanca es propagar señales entre las áreas de materia gris , donde tiene lugar el procesamiento, y el resto del cuerpo. El sistema nervioso periférico rara vez se ve afectado. [4]
Más concretamente, en la esclerosis múltiple se produce una destrucción de los oligodendrocitos , las células encargadas de crear y mantener una capa lipídica conocida como vaina de mielina que permite a las neuronas transmitir el potencial de acción a lo largo del axón a gran velocidad. [4] El resultado de la esclerosis múltiple es una pérdida completa o adelgazamiento de la vaina de mielina que ocurre a medida que avanza la enfermedad. Cuando se pierde la mielina, una neurona ya no puede conducir señales eléctricas de manera efectiva. [4] Un proceso de reparación, llamado remielinización, ocurre temprano en la enfermedad, pero los oligodendrocitos no pueden reconstruir completamente la vaina de mielina de las células. [39] Los ataques repetidos en sucesión pueden resultar en procesos de remielinización menos efectivos, hasta que se forme una cicatriz similar a una placa alrededor de los axones dañados. [39] En la literatura se han descrito varios patrones de lesiones. [40]
En un individuo sano la velocidad de conducción de las señales eléctricas neuronales es de 100 m/s, en un individuo con esclerosis múltiple la velocidad desciende paulatinamente hasta los 5 m/s. [41] La disminución, a veces hasta la detención, en la velocidad de conducción del impulso nervioso es responsable de los síntomas y signos de la enfermedad, empeorando progresivamente. [41] En las primeras etapas de la enfermedad, la ralentización de la conducción puede deberse simplemente al edema tisular , que eventualmente puede desaparecer. En estas etapas iniciales, los trastornos neurológicos pueden por lo tanto retroceder en paralelo siguiendo la reabsorción del edema. En la progresión de la enfermedad, cuando el enlentecimiento de la conducción se debe principalmente a la destrucción de la vaina de mielina, el déficit neurológico permanece constante y no hay posibilidad de recuperación. [42] [43]
InflamaciónAdemás de la desmielinización, el sello patológico de la enfermedad es la inflamación . Según una explicación estrictamente inmunológica de la esclerosis múltiple, el proceso inflamatorio está provocado por las células T , un tipo de linfocito , células que juegan un papel importante en las defensas del organismo. [4] En la esclerosis múltiple, las células T ingresan al cerebro a través de interrupciones en la barrera hematoencefálica . Las pruebas en animales conejillos de indias también muestran un papel de las células B además de las células T en el desarrollo de la enfermedad. [44]
Las células T interpretan la mielina como extraña y se unen a ella como si fuera un virus , desencadenando procesos inflamatorios y estimulando la liberación de otros componentes del sistema inmunitario, como citocinas y anticuerpos . Su presencia provoca, en la barrera hematoencefálica, una serie de otros efectos nocivos como edema , activación de macrófagos y activación de otras citocinas y proteínas citotóxicas . [4]
La barrera hematoencefálica es un sistema capilar que normalmente evita que las células T entren en el sistema nervioso central . [4] Sin embargo, esto puede volverse temporalmente permeable a estos tipos de células. [4] Más tarde, cuando la barrera recupera su integridad, generalmente después de una infección o después de que se haya erradicado un virus , las células T quedan atrapadas dentro del tejido cerebral. [4]
En un examen externo el cerebro no muestra ninguna alteración atribuible a la enfermedad, pero la superficie de la médula espinal puede mostrar irregularidades evidentes. En la disección, aparecen lesiones diseminadas (placas de desmielinización) en el cerebro que pueden estar levemente deprimidas y se distribuyen principalmente en el contexto de la sustancia blanca . Las placas, que generalmente se forman alrededor del asiento de un vaso venoso de vasculitis intensa [45], tienen un tamaño que puede variar desde fracciones de milímetro hasta algunos centímetros. Los sitios más frecuentes de las placas son las áreas periventriculares (limitadas al área donde las venas subependimales rodean los ventrículos ), las áreas adyacentes al cuerpo calloso , la sustancia blanca del cerebelo y el acueducto de Silvio . [46] [47]
Las placas más recientes tienen un color rosado, son blandas o gelatinosas y de contornos borrosos. Aparecen edematosos e inflamados ( placa activa aguda ). Con el tiempo los signos de inflamación se asocian a la degradación de la mielina ( placa crónica activa) con posterior evolución terminal en la zona cicatricial con intensa gliosis astrocítica reactiva (placa crónica silente), caracterizada por una consistencia más dura que el parénquima circundante , coloración grisácea y contornos bien definidos. [48] [49]
Las células microgliales realizan la función de células presentadoras de antígenos e inician la reacción inflamatoria contra la mielina; esto está respaldado por numerosos tipos de células, como los linfocitos T autorreactivos activados ( inductores auxiliares CD4 y supresores citotóxicos CD8 ), que llegan al tejido nervioso desde la periferia cruzando la barrera hematoencefálica y produciendo citocinas proinflamatorias como como el Factor de Necrosis Tumoral (TNF-α). Otras células responsables de la inflamación son: los monocitos , que llegan al tejido nervioso desde la periferia atravesando la barrera hematoencefálica y fagocitando fragmentos de mielina; linfocitos B residentes , que producen anticuerpos ; células polimorfonucleares , que liberan sustancias citotóxicas y citolíticas. [50] La mielina se descompone en fragmentos que posteriormente son fagocitados por macrófagos y células microglia activadas . [50]
Una vez reducido el fenómeno inflamatorio, se intenta restaurar la vaina de mielina de los axones, con una restauración parcial o total de la función neuronal. Sin embargo, después de numerosos ataques repetidos, es posible incurrir en daño neuronal permanente. [51] Otras estructuras frecuentemente afectadas son los nervios ópticos , el quiasma óptico y la médula espinal . [52]
La esclerosis múltiple puede afectar cualquier área del sistema nervioso central , caracterizándose clínicamente por una gran variedad de signos y síntomas . [53]
Un paciente puede presentar casi cualquier síntoma o signo neurológico , como pérdida de sensibilidad , hormigueo, pinchazos, entumecimiento ( hipoestesia y parestesia ), debilidad (debilidad muscular), clonus , espasmos musculares , dificultad en el movimiento o dificultad en la coordinación y el equilibrio ( ataxia ), problemas del habla ( disartria ) y discinesias , por afectación del cerebelo , [54] o de la deglución ( disfagia ). [1] Hay signos frecuentes de deterioro cognitivo que pueden manifestarse como demencia cortical, caracterizada por desinterés por la enfermedad y un estado de euforia , o como síndrome pseudobulbar [55] , con llanto y risa espásticos. La depresión también es frecuente , incluso grave, tanto como respuesta a la reducción de la calidad de vida como manifestación de un deterioro del tejido cerebral. [1] También puede haber trastornos de la sexualidad , como impotencia y pérdida de sensibilidad. [53]
También pueden ser comunes problemas visuales como nistagmo , oftalmoplejía internuclear , diplopía y neuritis óptica . [56] [57] [58] Este último es uno de los signos más frecuentes en el inicio de la enfermedad y consiste en alteraciones visuales, como visión borrosa, a menudo acompañada de dolor en la región alrededor de los ojos o movimiento bulbar. [59] Al examinar el campo visual puede haber presencia de escotoma central o, más raramente, hemianopsia debido a la inflamación del quiasma óptico o de las vías ópticas; rara vez ocurre la pérdida completa de la visión. [60] [61]
La enfermedad también puede conducir a dificultad en el control de la vejiga , con micción frecuente y/o urgente hasta incontinencia acompañada, en ocasiones, por un vaciado incompleto de la misma. [1] [62] Los problemas intestinales relacionados con la esclerosis múltiple se manifiestan con estreñimiento , diarrea o incontinencia fecal real . [1] [63]
Dos signos clínicos son particularmente característicos, aunque inespecíficos, de la esclerosis múltiple: el signo de Uhthoff , un empeoramiento de los síntomas existentes debido a la exposición a temperaturas ambientales más altas de lo habitual, y el signo de Lhermitte , una sensación de descarga eléctrica que recorre la columna vertebral y la parte inferior extremidades después de la flexión o, más raramente, la extensión del cuello. [1] La escala clínica más utilizada para indicar la progresión de la discapacidad y la gravedad de los síntomas es la Escala Expandida del Estado de Discapacidad o EDSS, propuesta en 1983 por el neurólogo estadounidense John Kurtzke. [64]
Los síntomas de la esclerosis múltiple suelen aparecer en periodos episódicos de empeoramiento agudo (llamados recaídas, exacerbaciones, ataques o " brotes "), en un empeoramiento gradual y progresivo de la función neurológica, o una combinación de ambos. [6] Las recaídas de la esclerosis múltiple a menudo son impredecibles, ocurren sin previo aviso y sin factores desencadenantes obvios, con una tasa de frecuencia que rara vez supera un episodio y medio por año. [1] Sin embargo, algunos ataques están precedidos por disparadores comunes. Las recaídas son más frecuentes durante la primavera y el verano. [65] Las infecciones virales, como el resfriado común , la gripe y la gastroenteritis , pueden aumentar el riesgo de recurrencia, [1] al igual que el estrés puede desencadenar un ataque. [66] El embarazo afecta la susceptibilidad a la recaída, con una tasa de recaída de menos de una por cada trimestre de gestación . Sin embargo, durante los primeros meses después del parto , el riesgo de recaída es mayor. [1] En general, el embarazo no parece afectar la discapacidad a largo plazo. Se han investigado muchos desencadenantes potenciales y se ha descubierto que no pueden influir en las tasas de recurrencia de la enfermedad. No hay evidencia de que la lactancia materna y la vacunación [1] , el trauma físico [67] o el signo de Uhthoff [65] sean responsables de las recaídas.
Según el curso clínico de la enfermedad, se pueden distinguir diferentes tipos de esclerosis múltiple. Sin embargo, no es posible, en la primera manifestación de sus síntomas o en la primera "recaída", clasificarlo en una forma en lugar de otra. También es muy difícil entender cómo evolucionará con el tiempo. El curso clínico de la esclerosis múltiple varía de un paciente a otro y puede cambiar con el tiempo. En algunos casos, la discapacidad grave ya se produce después del primer ataque, en otros casos, después de la primera "remisión", pueden pasar décadas sin que aparezca ningún síntoma. [68]
Forma benignaLa esclerosis múltiple benigna se caracteriza por una o dos o más recaídas con remisión completa. El diagnóstico se puede hacer solo 10-15 años después del inicio de los primeros síntomas. Esta forma en su mayoría tiene un inicio sensorial, no es invalidante ni leve, aunque en algunos casos puede evolucionar a una forma progresiva. [68] [69] Esta forma afecta a menos del 10% de los casos. [70]
Síndrome Clínicamente Aislado (CIS)Se trata de un único episodio de desmielinización, que sólo en algunos casos puede ser el inicio de una esclerosis múltiple. [71] [72]
Forma remitente-recurrente (RR-MS)En la mayoría de los pacientes, los signos y síntomas tienden a aparecer y desaparecer, especialmente durante los primeros años después del inicio. El inicio de los síntomas se define como "recaída" o " poussées ", que se refiere a una situación en la fase activa de la esclerosis múltiple; se manifiesta con la aparición de nuevos síntomas o con el agravamiento de los preexistentes. [68]
En cambio, la desaparición completa o incompleta de los síntomas se indica con el término "remisión". Una recaída, en la forma remitente-recurrente, es seguida por un período de remisión. El intervalo entre dos recaídas no es una cifra constante, ya que puede oscilar entre algunas semanas y algunos años. En los primeros días, las recaídas van seguidas de una recuperación completa; sin embargo, con el paso del tiempo, la regresión que sigue a la recaída tiende a ser cada vez menos completa. La forma remitente-recurrente se caracteriza por la ausencia de progresión entre una recaída y la siguiente. [68]
Después de 5-10 años de media desde su inicio y en el 85% de los casos, la forma remitente-recurrente puede evolucionar a una forma secundaria progresiva, aunque hasta la fecha, gracias a diversos tratamientos a base de inmunosupresores, bloquean esta evolución incluso durante mucho tiempo. tiempo plazo Si se trata a tiempo, es posible que, incluso después de un período de 40 años, la MS-RR nunca evolucione a progresiva secundaria. [68] [73]
Forma transitoriaLa forma remitente-recurrente, en algunos pacientes, puede entrar en una fase de transición al cabo de unos años. En este caso, los ataques se repiten a una frecuencia cercana, entrando casi nunca en estado de quiescencia . El intervalo entre una recaída y la siguiente es muy corto y, por lo general, los ataques tienden a tener el mismo objetivo. [68]
Esta etapa representa la condición más difícil y exigente, ya que corresponde a un constante empeoramiento de la condición del paciente, quien tiene un alto riesgo de desarrollar esclerosis múltiple progresiva secundaria. [68]
Forma progresiva secundaria (SM-SP)La forma progresiva secundaria tiene un curso inicial de tipo remitente-recurrente al que sigue una forma progresiva secundaria que se presenta con o sin recaídas superpuestas y con posibles fases de relativa remisión y estabilización. En el caso de que se produzcan recaídas, las recuperaciones son incompletas y hay una progresión de los déficits incluso en los periodos entre una recaída y otra. [68]
Afecta a alrededor del 30% de las personas con esclerosis múltiple. [74]
Forma progresiva primitiva (SM-PP)En algunos casos la enfermedad comienza desde el principio con un curso progresivo caracterizado por posibles fases de relativa mejoría y estabilización. [68] Esta forma ocurre en alrededor del 10-15% de los casos. [75]
Forma recidivante progresiva (SM-RP)Esta forma se caracteriza por un curso progresivo desde el inicio, con recaídas seguidas o no de recuperación. Los intervalos entre una recaída y la siguiente se caracterizan por una progresión continua de la enfermedad, a diferencia de la forma remitente-recurrente donde el intervalo entre dos recaídas es sin progresión. [68]
Variantes rarasEstos son trastornos llamados "borderline de la esclerosis múltiple". [76] La forma más grave y rara de esclerosis múltiple y este tipo de trastornos mixtos relacionados es la esclerosis maligna de Marburg o esclerosis múltiple fulminante aguda (también llamada esclerosis tumefacta); inicio con síntomas severos (combinando los síntomas de la enfermedad con los de la neuromielitis óptica , y de otras dos enfermedades borderline, la esclerosis concéntrica de Baló y la esclerosis mielinoclástica difusa ) que empeoran rápidamente y no responden a los inmunosupresores clásicos, causando la muerte del paciente dentro de los 2-3 años, o en todo caso una invalidez severa y rápida. [76] [77] [78]
En 2014, el "Comité Internacional sobre el Ensayo Clínico de la EM", dirigido por el profesor Fred D. Lublin, publicó un documento en la revista Neurology titulado: Definición del curso clínico de la esclerosis múltiple: la revisión de 2013 . Esta publicación es una revisión y mejora de los " fenotipos " de la enfermedad con los que se han definido los diferentes cursos clínicos de la enfermedad desde 1996: la forma de recaída y remisión (MS-RR) y las diversas formas progresivas. Esta nueva clasificación debería hacer más clara la comunicación entre médicos y pacientes, mejorar el diseño, el reclutamiento y la realización de ensayos clínicos. Esta redefinición integra los numerosos conocimientos alcanzados tanto con estudios epidemiológicos como instrumentales, especialmente los de resonancia magnética, en particular entre los fenotipos reconocidos por este trabajo se encuentra la forma CIS (síndrome clínicamente aislado) y la forma RIS (síndrome radiológicamente aislado), finalmente se introducen dos conceptos de "actividad" y "progresión" de la discapacidad. Este proceso de reclasificación debe conducir a la mejora de la personalización de las opciones terapéuticas, para poder recomendar el fármaco más adecuado a cada persona en el momento más oportuno. [79]
La esclerosis múltiple puede ser difícil de diagnosticar ya que sus signos y síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades. [1] [80] Las organizaciones médicas han creado criterios de diagnóstico para facilitar y estandarizar el proceso de diagnóstico, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad [1] y entre estos, históricamente, los criterios de Poser y Schumacher han gozado de gran popularidad. [81]
Los criterios de McDonald's se centran en una demostración mediante datos clínicos, de laboratorio y radiológicos de la propagación de las lesiones de esclerosis múltiple, a lo largo del tiempo y el espacio, para llegar a un diagnóstico no invasivo. Sin embargo, algunos estudios han afirmado que el diagnóstico seguro de la esclerosis múltiple solo se puede realizar en la autopsia o, en ocasiones, en la biopsia , con lo que se pueden detectar las lesiones típicas de la enfermedad mediante técnicas histopatológicas. [1] [82] [83]
Los datos clínicos por sí solos no pueden ser suficientes para un diagnóstico. [82] Las herramientas más utilizadas para el diagnóstico son las imágenes biomédicas , el análisis del líquido cefalorraquídeo y el estudio de los potenciales evocados . La resonancia magnética del cerebro y la médula espinal muestra áreas de desmielinización (lesiones o placas) y se puede administrar gadolinio por vía intravenosa como medio de contraste de doble dosis para resaltar las placas activas y, para su eliminación, demostrar la existencia de antecedentes de lesiones no asociadas con síntomas presentes en el tiempo de evaluación. [82] [84] Las lesiones desmielinizantes, en la resonancia magnética, aparecen como áreas focales "brillantes", más a menudo de forma irregular, ovoides o redondeadas, con señal hiperintensa en secuencias ponderadas en T2 y distribuidas principalmente alrededor de los ventrículos laterales, en sustancia blanca del tronco encefálico, cerebelo y médula espinal. [85] Sin embargo, la resonancia magnética tradicional no tiene suficiente sensibilidad y especificidad para revelar el verdadero grado de los cambios patológicos típicos de la esclerosis múltiple. Se están probando nuevas técnicas, como la medición de lesiones hipointensas ponderadas en T1 , imágenes de tensor de difusión , espectroscopia de resonancia magnética , imágenes de susceptibilidad magnética. [86] La tomografía por emisión de positrones es capaz de detectar lesiones inflamatorias de la médula espinal, gracias a la fludesoxiglucosa utilizada como marcador radiactivo . [87]
El análisis del LCR, obtenido a través de una punción lumbar , puede proporcionar evidencia de inflamación crónica del sistema nervioso central . Se analiza el LCR para detectar bandas oligoclonales de IgG en electroforesis y se encuentran marcadores de inflamación en el 75-85% de las personas con la enfermedad. [82] [88] El sistema nervioso de una persona con esclerosis múltiple responde menos activamente a la estimulación del nervio óptico y los nervios sensoriales, debido a la desmielinización de estos últimos. La velocidad de estas respuestas cerebrales se puede evaluar utilizando potenciales evocados visuales y sensoriales. [89]
Los criterios de McDonald's se publicaron en 2001 [90] y se modificaron en 2005 [91] , 2010 [92] y 2017 [93] . Destacan la búsqueda de la extensión temporal y espacial de las lesiones.
Manifestaciones clínicas | Elementos adicionales para el diagnóstico | |
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2 o más ataques | Evidencia clínica de 2 o más lesiones
o alternativamente evidencia clínica de una lesión junto con evidencia histórica de un ataque previo detectado clínicamente en un área diferente |
Nadie. DIT y DIS no necesitan ser probados por ningún otro examen. |
2 o más ataques | Evidencia clínica de una lesión. | DIS se puede demostrar con uno de los siguientes criterios:
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1 ataque | Evidencia clínica de 2 o más lesiones | DIT se puede probar con uno de los siguientes criterios:
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1 ataque | Evidencia clínica de una lesión. | DIS demostrado por uno de los siguientes criterios:
DIT demostrado por uno de los siguientes criterios
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Progresión neurológica indicativa de esclerosis múltiple (principalmente esclerosis múltiple progresiva, EMPP) |
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El diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluye una variedad de enfermedades. Además de las enfermedades infecciosas (en particular , la neurosífilis , la neuroborreliosis o la infección por VIH ), deben excluirse para el diagnóstico otras enfermedades inflamatorias crónicas (p. ej. , enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo y vasculitis ). Deben considerarse otras enfermedades desmielinizantes inflamatorias (p. ej. , neuromielitis óptica , polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y encefalomielitis diseminada aguda ). Las enfermedades del metabolismo (como la leucodistrofia ) pueden provocar síntomas similares, así como una deficiencia de vitamina B12 . También se debe considerar la posibilidad de que los síntomas sean de naturaleza psiquiátrica . [94] Un estudio de 2016 encontró diagnósticos erróneos en 110 personas de cuatro centros clínicos diferentes; El 22% de los casos erróneos eran personas con migraña , el 15% con fibromialgia , el 11% con trastornos psicógenos y el 6% con neuromielitis óptica. [95]
No existe una cura definitiva para la esclerosis múltiple. Es difícil determinar los efectos terapéuticos de los tratamientos experimentales, ya que se trata de una enfermedad caracterizada en su mayor parte por remisiones espontáneas. Sin embargo, los fármacos utilizados hoy en día son capaces de influir positivamente en el curso de la enfermedad y reducir su actividad, pero aún no representan una solución definitiva al problema. [96] Los objetivos principales de la terapia son prevenir nuevos ataques y prevenir discapacidades. Como ocurre con cualquier tratamiento médico, los fármacos utilizados para la esclerosis múltiple tienen varios efectos secundarios . Algunos pacientes buscan tratamientos alternativos, a pesar de la falta de estudios científicos confiables que los respalden. [97]
En el pasado, el tratamiento principal de la esclerosis múltiple eran los medicamentos antiinflamatorios esteroides , como la adrenocorticotropina (conocida como ACTH), la prednisona , la metilprednisolona , la prednisolona , la betametasona y la dexametasona . Los estudios han demostrado que la administración intravenosa de metilprednisolona es más eficaz que la administración intravenosa de adrenocorticotropina . [96]
Durante las crisis sintomáticas, la administración de altas dosis de corticoides intravenosos , como la metilprednisolona , es el tratamiento habitual de las recaídas agudas de la enfermedad en forma recidivante-remitente, ya que se ha demostrado eficaz para reducir la gravedad y la duración de las agudizaciones . [96] También se ha demostrado que las dosis altas de metilprednisolona son eficaces para mejorar la espasticidad en formas de esclerosis múltiple progresiva. [1] Aunque generalmente es efectivo a corto plazo para aliviar los síntomas, el tratamiento con corticosteroides no parece tener un impacto significativo en la recuperación a largo plazo. [98] Las administraciones oral e intravenosa parecen tener una eficacia comparable. [99] Las consecuencias de los ataques graves que no responden a los corticosteroides se pueden tratar con plasmaféresis . [1]
A partir de la primavera de 2017, las agencias reguladoras de varios países han aprobado alrededor de diez medicamentos modificadores de la enfermedad, incluida la Agencia Europea de Medicamentos [100] y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) . [101] [102] [103]
Los siete medicamentos aprobados son interferón beta-1a , interferón beta-1b , acetato de glatirámero , mitoxantrona (un inmunosupresor que también se usa en quimioterapia ), natalizumab (un anticuerpo monoclonal humanizado inmunomodulador que evita la migración de células T del torrente sanguíneo al sistema nervioso central [1 ] ), fingolimod y teriflunomida , el primer y segundo medicamento oral disponible, respectivamente. [104] El fumarato de dimetilo y la cladribina también se toman por vía oral. La mayoría de estos medicamentos están aprobados solo para la forma remitente-recurrente. Los interferones y el acetato de glatirámero deben administrarse mediante inyecciones frecuentes: semanalmente (pero por inyección intramuscular) el primero [105] , una vez al día el segundo. [106] Por el contrario , natalizumab, mitoxantrona , alemtuzumab , ocrelizumab se inyectan mediante infusión venosa . [107] [108]
Nombre de pila | Nombre comercial | Publicaciones |
---|---|---|
Interferón beta-1a | Avonex® , Rebif® _ | [109] [110] |
Interferón beta-1b | Betaferon® , Extavia® _ | [109] |
Acetato de glatirámero | Copaxone® _ | [111] |
Natalizumab | Tysabri® _ | [112] |
fingolimod | Gilenya® _ | [113] [114] |
mitoxantrona | Ralenova® _ | [115] |
teriflunomida | Aubagio® _ | [116] |
peginterferón | Plegridy® | [117] [118] |
Fumarato de dimetilo | Tecfidera® | [119] [120] |
alemtuzumab | Lemtrada® | [121] [122] |
cladribina | Mavenclad® | [123] [124] |
ocrelizumab | Ocrevus® | [125] [126] |
Todos los fármacos enumerados anteriormente, aunque con diferentes mecanismos, son útiles para reducir el número de ataques de esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) aunque con diferente eficacia farmacológica, además, los estudios sobre sus efectos a largo plazo son aún limitados. [1] [127]
La comparación entre inmunomoduladores (todos excepto mitoxantrona ) muestra que natalizumab es el más efectivo , tanto en términos de reducción de la tasa de recaídas como en su capacidad para detener la progresión de la discapacidad. [128] La mitoxantrona puede considerarse la más eficaz de todas; sin embargo, generalmente no se considera una terapia a largo plazo y su uso está limitado por efectos secundarios graves. [1] [127] La primera presentación clínica de la EMRR es el síndrome clínicamente aislado (CIS). El tratamiento con interferón durante un ataque inicial puede disminuir la probabilidad de que una persona desarrolle una forma clínica de esclerosis múltiple. [1]
El tratamiento de la esclerosis múltiple progresiva es más difícil que el de la esclerosis múltiple con recaídas y remisiones. La mitoxantrona ha mostrado efectos positivos en pacientes con formas secundarias-progresivas y progresivas-recidivantes. De hecho, se ha demostrado que es moderadamente eficaz para reducir la progresión de la enfermedad y la frecuencia de recaídas en un período de seguimiento corto . [129] No se ha demostrado que ningún tratamiento modifique el curso de la esclerosis múltiple progresiva primaria. [130] Se han realizado varios estudios sobre posibles tratamientos específicos para esta forma, incluidos algunos estudios con interferón y mitoxantrona , un ensayo clínico de fase III con acetato de glatiramer y otras investigaciones con riluzol . [131] Algunos pacientes con esclerosis múltiple progresiva primaria se incluyeron en estudios que utilizaron azatioprina , [132] metotrexato , [133] cladribina , [134] inmunoglobulina intravenosa , ciclofosfamida [135] y ensayos de trasplante de células madre hematopoyéticas . Sin embargo, ningún tratamiento probado ha demostrado la capacidad de cambiar el curso de la enfermedad. [130]
Al igual que con muchos tratamientos médicos, estos medicamentos tienen varios efectos secundarios . Uno de los más comunes es la irritación en el sitio de inyección de los tratamientos con glatiramer e interferón. Con el tiempo, puede desarrollarse una depresión visible en el lugar de la inyección debido a la destrucción del tejido adiposo local , un fenómeno conocido como lipoatrofia . Los interferones producen síntomas similares a los de la gripe . [136] Algunas personas que toman glatiramer experimentan una reacción posterior a la inyección que se manifiesta como sofocos, opresión en el pecho, palpitaciones , dificultad para respirar y ansiedad , que generalmente duran menos de treinta minutos. [137] Más peligroso, pero mucho menos común, puede ser el daño hepático causado por la administración de interferones, [138] cardiotoxicidad severa, infertilidad y leucemia mieloide aguda debido a la mitoxantrona ; [1] [127] puede haber un vínculo putativo entre natalizumab y algunos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva . [1]
En la literatura médica existen numerosas publicaciones que describen el papel de la oxidación y peroxidación de lípidos en la evolución de la esclerosis múltiple. [139] Lo que aún no se ha demostrado es si una mejora en el estado antioxidante de los pacientes con esclerosis múltiple puede influir en la progresión de la enfermedad. [140]
Los antioxidantes comúnmente utilizados incluyen el selenio y las vitaminas A , C y E. Otros componentes pertenecientes a la categoría de antioxidantes son el ácido lipoico [141] , la inosina , el ácido úrico , la coenzima Q-10 . [140]
Sin embargo, muchos componentes antioxidantes activan las células inmunitarias como los linfocitos T y los macrófagos en primer lugar . Estas células ya están excesivamente activas en la enfermedad y su estimulación podría potencialmente agravarla. [142] Según la Junta Médica y Científica Internacional (IMSB), existe evidencia experimental y teórica de que los antioxidantes pueden tener importancia terapéutica en la esclerosis múltiple. Por otro lado, no se han realizado estudios clínicos bien definidos que indiquen si los antioxidantes son realmente seguros y efectivos en la enfermedad. [142]
Los tratamientos modificadores de la enfermedad pueden reducir la tasa de progresión de la enfermedad, pero no detenerla. Con la progresión de la esclerosis múltiple, sus síntomas tienden a aumentar. La enfermedad se asocia con una variedad de síntomas y déficits funcionales que dan como resultado una serie de deficiencias y discapacidades progresivas. Por lo tanto, la gestión de estos déficits es muy importante. Se ha demostrado que tanto la terapia con medicamentos como la neurorrehabilitación alivian algunos síntomas, aunque no afectan la progresión de la enfermedad. [1] [143] Algunos síntomas, como la incontinencia urinaria y la espasticidad, responden bien a la medicación, mientras que el manejo de muchos otros es más complejo. [1] Las personas afectadas por esclerosis múltiple también necesitan terapia dirigida a cualquier enfermedad colateral, infecciones del tracto urinario y escaras. Los fármacos relajantes musculares y la fisioquinesiterapia han demostrado ser de gran utilidad contra la espasticidad de las extremidades . En el contexto de las terapias sintomáticas , es posible utilizar, según el tipo de trastornos y su extensión, fármacos para la espasticidad, la fatiga, la disfunción vesical, los trastornos de sensibilidad, etc. El fármaco de elección en el tratamiento de la espasticidad es el baclofeno . [144]
En cuanto a las personas con déficits neurológicos, se cree que un enfoque multidisciplinario es la clave para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, existen dificultades particulares para especificar un "equipo central", ya que los pacientes con la afección pueden necesitar la asistencia de casi cualquier profesión de atención médica en algún momento. [1]
Históricamente, se desalentaba a las personas con esclerosis múltiple a participar en actividades físicas debido al empeoramiento de los síntomas. [145] Sin embargo, bajo la dirección de un fisioterapeuta , la participación en actividades físicas puede considerarse segura y beneficiosa. [146] La investigación médica ha respaldado el papel rehabilitador de la actividad física en la mejora de la fuerza muscular [147] , la movilidad [147] , el estado mental [148] y la función intestinal [149] , lo que influye positivamente en la calidad de vida en general. [147] Sin embargo, se debe prestar atención al posible sobrecalentamiento de un paciente mientras realiza los ejercicios. Los fisioterapeutas tienen la experiencia necesaria para prescribir programas de ejercicio adecuados para el individuo. La ecuación FITT (frecuencia de ejercicio, intensidad de ejercicio, tipo de ejercicio y tiempo de ejercicio) suele utilizarse para prescribirlos. [146] Dependiendo de la persona, las actividades pueden incluir ejercicios de resistencia [150] , a través de caminar y nadar , y yoga , tai chi y otros ejercicios. [149] La planificación del ejercicio adecuado debe hacerse cuidadosamente para cada paciente para tener en cuenta todas las contraindicaciones y precauciones. [146] Existe alguna evidencia de que las medidas de enfriamiento son efectivas para permitir una mayor intensidad en el ejercicio. [151]
Existe una gran cantidad de evidencia anecdótica de pacientes con esclerosis múltiple que informan un beneficio sintomático después de tomar cannabinoides , especialmente con respecto a la espasticidad y el dolor neuropático . [152] [153] [154] [155] [156]
Estas sustancias ejercen su efecto terapéutico a través de la estimulación de los receptores cannabinoides (CB1 y CB2), cuya activación ha demostrado, en modelos experimentales, tener un papel importante en la lucha contra los procesos inflamatorios desmielinizantes . [157] [158] [159] [160] [161]
En los últimos tiempos, se han realizado numerosos ensayos clínicos controlados , doble ciego , versus placebo para verificar la eficacia de los cannabinoides en la esclerosis múltiple. Se probaron tanto cannabinoides sintéticos [162] [163] [164] como extractos naturales estandarizados , que pueden tomarse por vía oral [162] [165] [166] [167] u oral [168] [169] [170] [171 ] [172] , o cannabis crudo en forma de inflorescencias, tomado por inhalación o humo. [173]
Los resultados de estos estudios son en parte contradictorios, pero en conjunto confirman la eficacia de los cannabinoides en la reducción de la espasticidad y los síntomas asociados, con un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. Los resultados discordantes se explican por el hecho de que la espasticidad es un síntoma muy difícil de evaluar de forma fiable y objetiva. [174]
Una revisión de todos los estudios publicados hasta 2012 [175] llevó a los autores a la conclusión de que
"Se ha demostrado que la administración de cannabinoides es una opción terapéutica bien tolerada para el tratamiento de la espasticidad en pacientes con EM que no responden satisfactoriamente a los fármacos antiespasmódicos tradicionales". |
Tras estas evidencias, Sativex , un extracto natural con contenido estandarizado de cannabinoides ( THC y CBD ), registrado como fármaco sintomático para el tratamiento del dolor neuropático en la esclerosis múltiple, está disponible en las farmacias canadienses desde 2005. [176] En los años siguientes, este fármaco fue autorizado para su comercialización también en varios países europeos ( Reino Unido , España , Alemania , Dinamarca ) y se están realizando trámites de registro en otros países como Italia , Suecia , Austria y la República Checa . [177] También existen especialidades medicinales a base de inflorescencias de Cannabis sativa con un contenido estandarizado de ingrediente activo, incluido Bedrocan , disponible en farmacias holandesas e importadas a otros países, incluida Italia. [178]
Los efectos secundarios más frecuentes, observados en alrededor del 10% de los pacientes, son fatiga y mareos, trastornos mentales y sequedad de boca . No se observaron efectos secundarios importantes sobre la función cognitiva, con una toxicidad general modesta. Los efectos secundarios generalmente desaparecen después de la primera semana de terapia. [179]
Por ello, en la actualidad se recomienda el tratamiento con cannabinoides, como terapia de segunda línea, para el tratamiento de la espasticidad y el dolor neuropático, en pacientes que han probado tratamientos convencionales sin éxito. [180]
La vitamina D , especialmente en su forma D3 , colecalciferol , podría encontrar aplicación en el tratamiento de la esclerosis múltiple debido a los efectos inmunomoduladores que tiene sobre las células T crónicamente activadas. [181]
Si bien los niveles bajos de vitamina D se correlacionan con un mayor riesgo de contraer esclerosis múltiple y en una forma más grave, los niveles altos parecen estar asociados con menos recaídas, menos lesiones nuevas y mejores condiciones clínicas y de movimiento. [182] [183] [184] Un estudio de 2012 encontró que por cada aumento de 10 ng/ml de vitamina D en la sangre, el riesgo de nuevas lesiones disminuye en un 15 % y el riesgo de recaída en un 32 %. [185]
Muchos pacientes con esclerosis múltiple utilizan la medicina complementaria y alternativa. Dependiendo de los tratamientos, la evidencia científica sobre su efectividad es débil o inexistente. [186] Algunos ejemplos podrían ser el mantenimiento de un determinado tipo de dieta, [187] el uso de productos a base de hierbas , [188] la oxigenoterapia hiperbárica [189] y la autoinfección con Necator americanus , un parásito (generalmente conocida como terapia de helmintiasis ) . [190]
Para un paciente con esclerosis múltiple, el pronóstico depende del subtipo de la enfermedad, el sexo, la edad, los síntomas iniciales y el grado de discapacidad alcanzado. [7] No mueres de esclerosis múltiple, con algunas raras excepciones (casos rápidamente progresivos, forma maligna). La enfermedad evoluciona y progresa durante varias décadas y el promedio de años desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 30. [1] Sin embargo, una estadística retrospectiva ha demostrado que la supervivencia a los 25 años es aproximadamente el 85 % de lo esperado. [192]
El sexo femenino, el subtipo recurrente-remitente, el inicio con neuritis óptica o síntomas sensoriales, los ataques raros en los primeros años, la edad temprana en las primeras etapas de inicio y los largos períodos entre ataques son características asociadas con un mejor curso. [7] [193] Las formas de inicio tardío tienen un pronóstico más precario y se caracterizan por muchos síntomas diferentes que afectan principalmente las funciones motoras y del cerebelo. [194]
La esperanza de vida de las personas con esclerosis múltiple es de 5 a 10 años menor que la de las personas no afectadas. [1] Menos de la mitad (casi el 40 %) de los pacientes llegan a la séptima década de la vida. [193] Sin embargo, dos tercios de las muertes están directamente relacionadas con las consecuencias de la enfermedad. [1] Las tasas de suicidio son más altas que en poblaciones saludables, mientras que las infecciones y complicaciones son particularmente peligrosas. [1] En cambio, un estudio de 2017 destacó un riesgo de mortalidad estandarizado similar entre los pacientes con opción múltiple y el de la población general [195] .
Aunque la mayoría de las personas pierden la capacidad de caminar antes de morir, el 90 % todavía puede caminar de forma independiente a los 10 años del inicio y el 75 % a los 15 años. [193] [196]
En sujetos con un alto grado de discapacidad, son frecuentes las infecciones del tracto urinario [197] y las infecciones recurrentes del tracto respiratorio , a menudo debido a neumonía por aspiración , que en casos raros también puede causar la muerte . [198] Las úlceras de decúbito también pueden desarrollarse debido al reposo en cama . [199]
La investigación sobre tratamientos para la esclerosis múltiple también incluye estudios sobre la patogenia de la enfermedad y su heterogeneidad, con el objetivo de desarrollar tratamientos más efectivos, convenientes y mejor tolerados para los pacientes, así como probar terapias válidas para subtipos progresivos, para estrategias de neuroprotección y para el tratamiento de los síntomas. [200] Se están investigando varios tratamientos posibles que esperan limitar los ataques o mejorar la función neurológica. Para la forma remitente-recurrente, los fármacos que se han mostrado prometedores en la fase 2 incluyen: alemtuzumab , daclizumab , rituximab , dirucotide , BHT-3009 , cladribine , dimethyl fumarate , estriol , laquinimod , PEGylated interferon-β-1a , [ 201] minocycline , estatinas , temsirolimus y teriflunomida . [200]
En 2010, un comité de aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomendó el uso de fingolimod para el tratamiento de los ataques de esclerosis múltiple, [202] y el 22 de septiembre de 2010, fingolimod se convirtió en el primer fármaco oral aprobado por la FDA para reducir recaídas y discapacidad en pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple. [203] Sin embargo, los estudios clínicos de fingolimod han mostrado efectos secundarios, que incluyen enfermedades cardiovasculares , edema macular , infecciones , toxicidad hepática y desarrollo de tumores malignos . [204] [205]
Se ha considerado el uso de análogos de la vitamina D en la prevención y manejo de casos recidivantes, especialmente dado su posible papel en la patogenia de la enfermedad.
No hay pruebas claras del beneficio proporcionado por la administración de dosis bajas de naltrexona , un antagonista opioide puro semisintético . [206] A partir de 2012, se publicaron los resultados de un único estudio piloto sobre el uso del fármaco en casos de esclerosis múltiple progresiva primaria. [207] Hay datos que respaldan el uso de dosis bajas de naltrexona ( Antaxone ) en el tratamiento de la esclerosis múltiple, y la naltrexona parece no solo prevenir la recurrencia de la esclerosis múltiple, sino que también reduciría la progresión de la enfermedad. [208] [209]
La presentación clínica variable de la esclerosis múltiple y la falta de pruebas de diagnóstico de laboratorio fiables pueden provocar retrasos en el diagnóstico y la incapacidad de predecir un pronóstico. Se están estudiando nuevos métodos de diagnóstico. Estos incluyen pruebas de anticuerpos anti-mielina , análisis de expresión génica de micromatrices y estudios de suero y líquido cefalorraquídeo . Sin embargo, ninguno de estos estudios ha arrojado resultados positivos y fiables. [210]
A partir de 2012, no hay investigaciones de laboratorio disponibles que puedan predecir un pronóstico. Sin embargo, se han propuesto varios enfoques prometedores. Las investigaciones de predicción de la evolución se centraron en las actividades de seguimiento de enfermedades. Los biomarcadores de la activación de la enfermedad incluyen interleucina 6 , óxido nítrico y óxido nítrico sintasa , osteopontina y fetuina - A. [210] Por otro lado, dado que la progresión de la enfermedad es el resultado de la neurodegeneración, se está estudiando el papel de las proteínas indicativas de pérdida neuronal , axonal y glial , como los neurofilamentos , la proteína tau y el N-acetilaspartato . [210]
Un campo de estudio clave es la búsqueda de biomarcadores que distingan entre respondedores y no respondedores . [210]
En 2008, el cirujano italiano Paolo Zamboni observó que la esclerosis múltiple implica un proceso vascular de la enfermedad, refiriéndose a ella como insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (CCSVI, CCVI), en la que las venas del cerebro se contraen. Zamboni encontró la condición en la mayoría de las personas con esclerosis múltiple y, después de realizar un procedimiento quirúrgico para corregir el problema, dijo que el 73% de los pacientes habían mejorado. [211] Surgieron algunas dudas, ya que la investigación de Zamboni no estaba controlada [212] y otros estudios habían presentado resultados contradictorios. [213] Esto ha creado una serie de objeciones a la hipótesis de la condición como factor causal de la esclerosis múltiple. [214] Por lo tanto, la comunidad científica neurológica recomienda no utilizar el tratamiento propuesto, a menos que su eficacia sea confirmada mientras tanto por estudios controlados, cuya necesidad ha sido reconocida por los organismos científicos dedicados a la investigación de la esclerosis múltiple. [215]
Un congreso científico internacional, en el ECTRIMS ( Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple ) en 2010 , concluyó que, en el estado de la investigación disponible en la actualidad, la CCSVI no es la causa de la esclerosis múltiple. [216] [217] Este consenso fue confirmado en ECTRIMS 2012 por el gran estudio científico italiano CoSMo de 2012 , en doble ciego y con 1767 casos, dirigido específicamente a verificar la hipótesis de un posible papel causal de CCSVI en la EM. El estudio demostró que la CCSVI no es la causa de la esclerosis múltiple: el 97% de los pacientes, así como el 98% de los sujetos sanos, de hecho no muestran signos de la CCSVI, por lo que no puede ser el factor causal de la enfermedad. [218]
El 18 de noviembre de 2017 se publicaron en la revista Jama Neurology los resultados del estudio Brave Dreams [219] , un estudio multicéntrico aleatorizado para la evaluación de la eficacia y seguridad de la cirugía de limpieza de venas extracraneales en el tratamiento de la esclerosis múltiple, promovido por la Empresa Hospital Universitario de Ferrara. Los resultados del estudio confirmaron la ineficacia del tratamiento de la esclerosis múltiple y, tal como lo comunicó [220] el Hospital Universitario de Ferrara, que promovió la investigación, Brave Dreams demostró que la angioplastia venosa no tiene ningún efecto sobre la discapacidad en comparación con una intervención simulada.
Clasificación y recursos externos |
CIE-9-MC : 340 ; CIE-10-MC : G35 ; OMIM : 612594 , 612596 y 612595 ; DeCS : D009103 ; Enfermedades DB : 8412 ;
MedlinePlus : 000737 ; eMedicine : 1146199 , 1214270 y 342254 ; GeneReviews : Descripción general de la esclerosis múltiple ; |