Artritis Reumatoide | |
---|---|
Mano con signos de artritis reumatoide | |
Especialidad | Reumatología e Inmunología |
Clasificación y recursos externos | |
OMIM | 180300 |
Malla | D001172 |
Medline Plus | 000431 |
Medicina electrónica | 331715 , 1266195 , 305417 , 401271 , 335186 y 808419 |
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria crónica, anquilosante y progresiva con patogenia autoinmune y etiología desconocida , que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales . [1] Puede causar deformación y dolor que pueden conducir a la pérdida de la función articular.
La condición también puede presentarse con signos y síntomas en diferentes órganos. Se diferencia de la artrosis porque afecta inicialmente a la membrana sinovial y no al cartílago , afecta con menor frecuencia ya una edad más temprana que la artrosis; las mujeres se ven más afectadas (relación 3:1). Afecta al 1-2% de la población y el número de casos aumenta con la edad, de hecho afecta al 5% de las mujeres mayores de 55 años. El inicio se observa principalmente al final de la adolescencia o entre la 4ª y 5ª década de la vida; un segundo pico se observa entre los 60 y 70 años. Una variante temprana de la AR es la artritis reumatoide infantil . [2] [3]
Es la enfermedad sistémica de origen autoinmune más extendida, afectando entre el 0,5 y el 1 por ciento de la población adulta mundial a partir de 2016. [4] La causa del inicio no se conoce completamente. Hay una respuesta inflamatoria de la sinovial con hinchazón de las células sinoviales, exceso de líquido sinovial y desarrollo de tejido fibroso en la sinovial. También afecta al hueso y cartílago subyacentes , con adelgazamiento y destrucción. [1] La condición también puede manifestarse con inflamación generalizada en los pulmones , pericardio , pleura , esclerótica del ojo y con lesiones nodulares difusas en el tejido subcutáneo. El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de los síntomas y con radiografías . La radiografía, sin embargo, destaca las lesiones típicas de la enfermedad en una etapa ya avanzada y no es un examen indicado para hacer un diagnóstico precoz como puede serlo la resonancia magnética . El análisis del líquido sinovial puede contribuir al diagnóstico diferencial . [5]
El tratamiento incluye medicamentos recetados y otras medidas para controlar la inflamación de las articulaciones y prevenir el daño articular y la discapacidad posterior. El tratamiento no farmacológico consiste en fisioterapia, terapia ocupacional y cambios en la dieta . Los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios , incluidos los esteroides , suprimen los síntomas pero no detienen la progresión de la afección. Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) pueden retardar o detener la progresión de la enfermedad. [5] El uso de técnicas de medicina alternativa no está respaldado por ninguna evidencia científica. [6] [7] [8]
Un texto de 123 fue el primero en describir síntomas muy similares a los encontrados en la condición, pero los primeros rastros de artritis encontrados en restos humanos datan de al menos 4500 a. C. Se han encontrado muchos artefactos en restos óseos de nativos americanos de Tennessee . [9]
Se notó una anomalía en el estudio de los huesos encontrados en el sitio en Tennessee: no muestran signos de tuberculosis a pesar de que la enfermedad tenía una alta prevalencia en ese momento en las Américas . [10] Jim Mobley descubrió que el patrón histórico de epidemias de tuberculosis estuvo acompañado por un aumento en el número de casos de artritis reumatoide durante un par de generaciones sucesivas. [11] Mobley atribuyó esto a la presión selectiva causada por la tuberculosis. El sistema inmunológico se volvió hipervigilante para prevenir la tuberculosis a costa de un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune como la artritis reumatoide.
En Europa la condición apareció muy raramente antes del siglo XVII . [12]
Se ha avanzado la teoría de que algunas obras de Pieter Paul Rubens pueden representar los efectos de la artritis reumatoide. En sus pinturas posteriores, la mayor representación de las deformidades de las manos, en opinión de algunos médicos, puede ser coherente con los síntomas de la enfermedad. [13] [14] Los signos de la condición parecen haber sido representados en muchas pinturas del siglo XVI . [15] Sin embargo, entre los siglos XVI y XVII se reconoce la tendencia entre los historiadores del arte a pintar las manos según unas convenciones que las retrataban deformadas y estilizadas. Esto es más evidente en la pintura manierista donde se acostumbraba mostrar la mano derecha de Cristo en una postura deformada. Estas convenciones pueden interpretarse fácilmente como representaciones de la enfermedad.
La primera descripción reconocida de la artritis reumatoide fue dada en 1800 por el médico francés Augustine Jacob Landré-Beauvais (1772-1840). [16] El nombre "artritis reumatoide" fue acuñado en 1859 por el reumatólogo británico Alfred Baring Garrod . [17]
A lo largo de la historia, los tratamientos de la artritis reumatoide han incluido: reposo, aplicación de hielo, compresión y elevación, dieta a base de manzanas y nuez moscada, algo de ejercicio, ortigas, veneno de abeja, pulseras de cobre, extracciones dentales, ayuno, miel, vitaminas , insulina , imanes y terapia electroconvulsiva . [18] La mayoría de ellos no produjeron ningún efecto positivo o al menos alguna mejora leve y transitoria. En 1999, la Food and Drug Administration aprobó el uso de la columna Prosorba, un dispositivo capaz de filtrar la sangre eliminando los anticuerpos inflamatorios ( IgG ). [19] Sin embargo, su uso se suspendió universalmente a finales de 2006. [20]
La artritis reumatoide afecta entre el 0,5 y el 1% de los adultos en el mundo desarrollado. Entre 5 y 50 de cada 100.000 personas desarrollan la enfermedad cada año. [22] En 2010 esto resultó en aproximadamente 49.000 muertes en todo el mundo. [23]
Algunos grupos de nativos americanos tienen tasas de prevalencia más altas (5-6 %), mientras que los nativos de la región del Caribe tienen tasas de prevalencia más bajas.
Más comúnmente, la enfermedad comienza entre los 40 y 50 años de edad, mientras que en los hombres un poco más tarde. [24] La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, aunque la remisión espontánea puede ocurrir, aunque en raras ocasiones .
La causa cierta no se conoce, pero ciertamente hay una influencia genética (asociación con antígenos del complejo MHC-II y en particular HLA-DR1 y HLA-DR4). En realidad existe una secuencia génica dentro de los HLA DR4 y DR1, responsable de la susceptibilidad a la enfermedad o al menos asociada a la gravedad de esta, que codifica para la parte mediana de la hélice alfa del MHC clase II, es decir, que un área que normalmente es capaz de acomodar el péptido antigénico y que se ve afectada por el reconocimiento del receptor de células T.
También es importante la positividad para cerca del 80% de los pacientes del factor reumatoide FR, demostrable en laboratorio con la determinación de factores reumatoides tanto con el método del látex como en glóbulos rojos de carnero según la técnica de Waaler & Rose modificada . Ambos miden anticuerpos IgM aunque pueden estar presentes anticuerpos IgA e IgG . Es un anticuerpo IgM que ha sufrido una maduración de afinidad en contacto con su antígeno, por lo que no es una línea germinal IgM. Más recientemente, también se ha descubierto un segundo marcador de diagnóstico, a saber, el anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado, que parece tener un papel también en el diagnóstico precoz, más específico que el anterior.
Quizás la implicación del virus de Epstein-Barr o de la micobacteria de la TB esté implicada en la enfermedad , aunque a partir de diversos estudios nunca se ha podido aislar ningún microorganismo de la membrana sinovial ni del líquido sinovial , ni tampoco se ha podido transmitir. experimentalmente la enfermedad de un animal a otro. Sin embargo, esto no elimina la posibilidad de que sea un microorganismo el que desencadene la reacción inflamatoria/inmune, sino que esté presente solo por un período de tiempo limitado. Se plantea la hipótesis de que los superantígenos también pueden estar involucrados, mientras que los autoantígenos (colágeno, proteoglicanos, factor reumatoide y proteínas citrulinadas) probablemente juegan un papel [4] en la cronicidad del proceso.
La membrana sinovial es una membrana de origen mesenquimatoso formada por células sinoviales tipo 1 (macrófago) y tipo 2 (fibrinoide) que en la enfermedad sufre hiperplasia e hipertrofia . Crece en espesor (normalmente consta de 2 o a lo sumo 3 capas de células que se convierten en 7 o más en la enfermedad) y así se forma el tejido sinovial que comienza a erosionar periféricamente el hueso no cubierto por cartílago (hueso desnudo, "hueso desnudo"). hueso"). Al mismo tiempo, los granulocitos se mueven hacia el líquido sinovial y las células T , B y plasmáticas al nivel de la membrana sinovial forman un tejido similar a un ganglio linfático. Las células del tejido sinovial adquieren un aspecto neoplásico, es decir, no se ven afectadas por la inhibición por contacto.
Estos síntomas están relacionados con el ritmo biológico circadiano . De hecho, en sujetos sanos, el nivel proinflamatorio de citocinas (como el TNF-alfa y la interleucina IL-6) aumenta durante la noche para alcanzar su punto máximo temprano en la mañana. Además, las citoquinas activan el eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal , induciendo cambios metabólicos típicos de las condiciones inflamatorias crónicas de la artritis reumatoide. Por lo tanto, fenómenos como la rigidez, el dolor y la hinchazón por calor varían a lo largo del día, manifestándose más durante las primeras horas de la mañana [25] .
La inflamación también puede afectar a los tendones y entonces habrá diferentes manifestaciones clínicas: "dedo de cuello de cisne" con hiperextensión de la articulación interfalángica proximal (IFP) y flexión de la articulación interfalángica distal (IFD); "dedo de botón en el ojal" o "en el ojal", con flexión de IFP e hiperextensión de IFD; o "dedo en martillo" con una lesión del tendón extensor que puede resultar en una flexión fija de la falange distal. Finalmente, una característica es el quiste de Baker a nivel de la fosa poplítea que puede romperse creando un hematoma .
La enfermedad es sistémica, por lo que también puede afectar a otros órganos y sistemas. Son típicos los nódulos reumatoides, superficiales o profundos, que también pueden formarse en los pulmones. Puede haber fibrosis pulmonar , pleuresía y pleuropericarditis . A nivel cardíaco, también puede haber una aceleración de la aterosclerosis coronaria . A nivel ocular puede presentarse xeroftalmía , uveítis y escleritis . Existen varias patologías iatrogénicas mientras que las complicaciones de la AR son la amiloidosis y la osteoporosis .
Además, hay un aumento de VSG , PCR, fiebre y malestar general.
Hay cuatro variantes clínicas:
Las radiografías de manos y pies generalmente se toman como un primer examen. Los hallazgos pueden no ser visibles en las primeras etapas de la enfermedad, pero a medida que avanza, las radiografías pueden demostrar osteopenia yuxtaarticular , inflamación de los tejidos blandos y pérdida del espacio articular. Puede haber erosión ósea y subluxación en una etapa avanzada. Se pueden hacer radiografías de otras articulaciones si también se presentan síntomas de dolor o hinchazón en esas articulaciones.
Otras técnicas de imágenes biomédicas , como la resonancia magnética y la ecografía , también se utilizan para diagnosticar la afección. [1]
Los avances tecnológicos en ecografía han mejorado la calidad diagnóstica de este examen. Los transductores de alta frecuencia (10 M Hz o superior) permiten una alta resolución espacial de las imágenes pudiendo visualizar un 20% más de erosiones óseas en comparación con la radiografía convencional. Además, la ecografía Doppler color y Power Doppler son capaces de mostrar los signos vasculares de la sinovitis activa en función del grado de inflamación. Esto es importante ya que en las primeras etapas de la artritis reumatoide la membrana sinovial es la parte más afectada y la sinovitis parece ser el mejor predictor de un posible daño articular futuro. [26]
Cuando se sospecha clínicamente de artritis reumatoide, es posible que se requiera una prueba para detectar la presencia del factor reumatoide (un anticuerpo no específico ). [27] Sin embargo, un resultado negativo no descarta la afección; más bien, la artritis se denomina seronegativa; este caso se encuentra en alrededor del 15% de las personas con artritis reumatoide. [28] [29] Durante el primer año de la enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo y luego, para algunos pacientes, se vuelva positivo con el tiempo. La presencia del factor reumatoide también se puede encontrar en otras enfermedades, por ejemplo en el síndrome de Sjögren, hepatitis C, lupus eritematoso sistémico, infecciones crónicas y en alrededor del 10% de la población sana, por lo que la prueba se considera poco específica . [1]
Debido a esta baja especificidad, se han desarrollado nuevas pruebas serológicas, como la prueba de presencia de anticuerpos frente a proteínas citrulinadas . Sin embargo, al igual que en la prueba del factor reumatoide, estas pruebas son positivas solo en un porcentaje (67 %) de todos los casos de artritis reumatoide, pero rara vez son positivas si la afección no está presente, lo que da una especificidad de aproximadamente el 95 %. [30] [31]
Es importante un diagnóstico precoz [32] porque la aparición de daño sustancial e irreversible se observa en los primeros meses de la enfermedad. Además, en los primeros dos años de enfermedad después del diagnóstico, el daño es particularmente severo. El deterioro de las articulaciones conduce a una movilidad limitada que puede conducir a la discapacidad y la muerte prematura posterior. El diagnóstico precoz también permite un tratamiento farmacológico eficaz y precoz.
Criterio clínico (ACR 1987): se requiere la presencia de al menos cuatro de los siguientes criterios para hacer un diagnóstico de probabilidad de artritis reumatoide:
Las pruebas más útiles para el diagnóstico de la artritis reumatoide son los anticuerpos anti - citrulina (CCP), factor reumatoide , Ves , PCR . La búsqueda de anticuerpos anticitrulina tiene una especificidad diagnóstica muy alta.
Otras manifestaciones no patognomónicas de la AR son:
Muchas otras afecciones médicas pueden parecerse a la artritis reumatoide y, por lo general, es necesario distinguirlas en el momento del diagnóstico [33] [34] :
Causas más raras que generalmente se comportan de manera diferente pero pueden causar dolor en las articulaciones [33] :
El estado de la enfermedad se puede identificar analizando el tipo de lesión del paciente:
El curso es muy variado y generalmente se caracteriza por fases de exacerbación y remisión. Existen formas más leves que responden bien a la terapia y formas severas que transcurren sin fases de remisión, dando lugar a cuadros severos de anquilosis e impotencia funcional; en muchos casos la enfermedad es grave no porque ponga en peligro la vida sino porque, al impedir el uso correcto de las extremidades y especialmente de las manos, es muy incapacitante. Los afectados pueden encontrar dificultades no solo para trabajar sino también para cuidar de su propia persona. Entre los factores pronósticos más desfavorables se encuentran: los títulos elevados de FR, la presencia de nódulos o daño vasculítico así como la mala respuesta al tratamiento.
El tratamiento es farmacológico, especialmente en el estadio 1. Se administran fármacos de acción sistémica y local; los primeros se dividen además en fármacos sintomáticos ( AINE y corticosteroides ) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad .
También es posible utilizar la fisioterapia para paliar los efectos en las etapas avanzadas a través de aparatos ortopédicos, mientras que la cirugía ( sinovectomía ) y la radiosinoviortesis son útiles en cambio para eliminar el tejido sinovial excesivamente exuberante. También es posible practicar en los casos más avanzados una artroplastia, que restablece la función articular completa o una artrodesis que soluciona el problema del dolor.
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se eligen según el estadio de la enfermedad:
Estos últimos, debido a los costos muy altos, se utilizan solo en casos que no responden al tratamiento con metotrexato y cuando se han excluido infecciones mayores, insuficiencia cardíaca y neoplasias.
En 2006 , los estudios coordinados por David Blake del Royal National Hospital for Rheumatic Diseases encontraron que algunas personas con artritis reumatoide habían experimentado alivio con el cannabis comprado ilegalmente , por lo que experimentaron con una droga llamada Sativex (un extracto de cannabis que contiene tetrahidrocannabinol y cannabidiol) . en 58 pacientes por spray nasal. Como resultado, Sativex mejoró el dolor durante el movimiento, en reposo, mejoró la calidad del sueño y los efectos secundarios fueron leves. Estos estudios mostraron un efecto analgésico significativo con supresión de la actividad de la enfermedad. [36]
El curso de la enfermedad varía mucho de un caso a otro. Algunos pacientes tienen síntomas leves a corto plazo, pero en la mayoría de los pacientes la enfermedad progresa a lo largo de la vida. Alrededor del 20% -30% de los casos desarrollarán nódulos subcutáneos (conocidos como nódulos reumatoides).
Los factores pronósticos negativos incluyen:
Un estudio de 2006 afirma que la artritis reumatoide reduce la esperanza de vida de las personas de 3 a 12 años. [37] Las respuestas positivas a la terapia pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de Mayo Clinic de 2005 encontró que las personas con la afección tienen un riesgo doble de enfermedad cardíaca [38] independientemente de otros factores de riesgo como diabetes , abuso de alcohol , colesterol alto , presión arterial y un índice de masa corporal alto . Aún se desconoce el mecanismo por el cual la artritis reumatoide provoca este aumento del riesgo; la presencia de inflamación crónica se ha propuesto como factor, al menos en parte, responsable. [39] El uso de nuevas terapias con medicamentos biológicos puede prolongar la vida útil de las personas con artritis reumatoide y reducir el riesgo de progresión de la aterosclerosis. [40] Sin embargo, esto se basa en estudios epidemiológicos y, por lo tanto, la afirmación sigue siendo hipotética.