Sífilis | |
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La bacteria Treponema pallidum responsable de la enfermedad | |
Especialidad | enfermedades infecciosas y dermatologia |
Etiología | Treponema pallidum |
Clasificación y recursos externos | |
CIE-9- CM | 090 , 091 , 091.2 , 093 , 094 , 095 , 096 y 097 |
Malla | D013587 |
Medline Plus | 000861 |
Medicina electrónica | 229461 |
La sífilis , también conocida como lue o enfermedad gálica , es una enfermedad infecciosa predominantemente de transmisión sexual . [1]
Está causada por una bacteria , Treponema pallidum , del orden de las espiroquetas , que aparece al microscopio como un pequeño filamento en forma de espiral, identificada en 1905 por Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann . Además de por vía sexual , la infección puede extenderse al feto , en la gestante con infección reciente, a través de la placenta (transmisión transplacentaria [2] ). En este caso, el feto presenta un cuadro de sífilis congénita con malformaciones que pueden afectar la piel y mucosas , el sistema óseo , el ojo , el hígado , el riñón y el sistema nervioso central . [1] [3]
Por tanto, esta enfermedad puede contraerse en forma congénita de dos formas: incluso antes del nacimiento, a través de sangre materna infectada; o al nacer, durante el descenso al canal de parto. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la infección (posible desde las primeras etapas de la enfermedad) se produce a través de las relaciones sexuales . Los casos de adquisición de la enfermedad a través de transfusiones ahora son muy raros en el mundo, gracias a los cuidadosos controles que se realizan antes de la transfusión de sangre.
August von Wassermann merece el crédito por haber descubierto el primer método biológico para hacer un diagnóstico preciso de la enfermedad . [4]
El origen exacto de la sífilis sigue siendo desconocido. Durante mucho tiempo, la historiografía europea ha sostenido que la enfermedad se propagó desde las Américas hacia el viejo continente a través de los marineros de Cristóbal Colón .
Esta tesis ha sido en parte cuestionada a lo largo del tiempo [5] [6] , pero un estudio publicado en 2011 la ha vuelto a poner de moda. Las excavaciones en el monasterio agustino de Kingston-upon-Hull, en el noreste de Inglaterra , han desenterrado esqueletos de personas que murieron antes del viaje de Colón, con signos claros de la tercera etapa de la enfermedad. Un estudio realizado por la Universidad de Oxford y Sheffield, usando el método de radiocarbono , estimó una datación alrededor de 1340 [7] [8] , pero un estudio antropológico posterior [9] mostró que solo una minoría de los hallazgos encontrados en el monasterio presenta la signos diagnósticos de sífilis, y la datación proporcionada con el método de radiocarbono debe corregirse convenientemente teniendo en cuenta el efecto reservorio marino que puede llegar a ser significativo en poblaciones que viven cerca del mar y se alimentan principalmente de peces. Según los investigadores, de hecho, la minoría de los hallazgos con signos evidentes de sífilis se remonta a la época poscolombina, pero proporciona una datación anterior debido a la lentitud con la que el flujo de carbono pasa a los ecosistemas marinos, hasta se organiza en los tejidos a través de la red trófica .
Además, estudios realizados en los años setenta mostraron rastros de sífilis o al menos treponematosis en varias muestras de huesos precolombinos provenientes de Argentina , Perú , México , Guatemala , las Antillas y algunas regiones de los Estados Unidos [10] [11] [12] .
La primera epidemia conocida de sífilis estalló en Nápoles en 1495, tras el descenso a la península del rey francés Carlos VIII , cuyo ejército estaba compuesto mayoritariamente por mercenarios : flamencos , gascones , suizos , italianos y españoles [13] .
Durante la batalla de Fornovo , que tuvo lugar el 6 de julio de 1495, se dieron a conocer las primeras descripciones de esta enfermedad: Alessandro Benedetti , un médico veneciano destinado en Fornovo, describió pacientes que habían perdido los ojos, manos, nariz, pies:
«En el momento en que publico mi obra, por contacto venéreo nos llegó desde Occidente una enfermedad nueva, o al menos desconocida para los médicos que nos precedieron, la enfermedad francesa. Todo el cuerpo adquiere un aspecto tan repugnante, y los padecimientos son tan atroces, sobre todo de noche, que esta enfermedad sobrepasa en horror a la lepra, generalmente incurable, o a la elefantiasis, y la vida corre peligro”. |
( Alexandri Benedicti Veronensis, Physici Historiae Corporis Humani , 1497. ) |
El regreso del ejército francés al norte propagó la enfermedad por toda Italia , y luego la extendió por toda Europa , llegando hasta el Este. La enfermedad se conocía entonces en casi toda Europa con el nombre de mal francés , excepto en Francia , donde tomó el nombre de mal napolitain . [8] [14] La teoría americanista sobre el origen de la enfermedad fue formulada por el médico español Ruy Díaz de Isla , quien en 1539 escribió el libro Tractado contra el mal serpentino que vulgarmente en España es llamado bubas , en referencia a su tratamiento realizado en Barcelona en 1493, a unos marineros de Colón, aquejados de una nueva enfermedad que identificó como sífilis. [15] Bartolomé de Las Casas , que se quedó en la isla Hispaniola en 1502, también afirmó en su Historia General de Indias :
“Había y hay en esta isla dos cosas que al principio fueron muy dolorosas para los españoles: una es la enfermedad de las bubas que en Italia se llama mal francés. Cierto es que vino de aquella isla, y esto sucedió, o a la vuelta del Almirante don Cristóbal Colón, cuando juntamente con la noticia del descubrimiento de las Indias vinieron los primeros indios que vi desde su llegada a Sevilla , que importaron las bubas en España contagiando el aire o de otra manera; o en la época de la primera vuelta a Castilla , cuando algunos españoles volvieron con las bubas , y esto pudo suceder entre 1494 y 1496. […] Yo personalmente me he comprometido varias veces a preguntar a los indios si este mal ya existía desde hacía algún tiempo de su parte, y respondieron afirmativamente […] Cierto es también que todos los españoles incontinentes que en aquella isla no observaban en nada la virtud de la castidad, fueron golpeados por las bubas y que, de cien , ni uno solo se escapó, excepto en el caso de que la otra parte nunca hubiera tenido las bubas ". |
( Bartolomé de Las Casas, Historia general de las Indias , Madrid, 1876. ) |
Sin embargo, la historia de la atribución del nombre sífilis es más clara. De hecho, fue el médico y científico veronés Girolamo Fracastoro quien introdujo este término, con su obra de 1530 Syphilis sive morbus gallicus ("La sífilis o la enfermedad francesa") y con el tratado De contagione et contagiosis morbis ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosa") de 1546. En la misma época, el médico francés Jean Fernel le dio el nombre de lue . [15] [16] [17]
La bacteria responsable de la sífilis, Treponema pallidum , fue identificada por primera vez por Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann en 1905. [8] El primer tratamiento eficaz (gracias al fármaco Salvarsan ) fue desarrollado en 1910 por Paul Ehrlich , y siguió a los experimentos con penicilina y con la confirmación de su eficacia, que tuvo lugar en 1943. [14] [16] Antes del advenimiento del tratamiento eficaz, el mercurio y el aislamiento se usaban comúnmente, con resultados a menudo peores que la enfermedad misma. [16] Se cree que muchas personas famosas han contraído la enfermedad: entre ellos, Franz Schubert , Arthur Schopenhauer [18] , Robert Schumann , Oscar Wilde , Scott Joplin , Guy de Maupassant , Charles Baudelaire , Édouard Manet [14] y Adolf Hitler [19] , mientras que el caso de Friedrich Nietzsche es muy incierto . [20]
Se cree que alrededor de 12 millones de personas se infectaron con sífilis en 1999, con más del 90% de los casos registrados en países en desarrollo . [22] La enfermedad afecta anualmente a entre 700.000 y 1,6 millones de mujeres embarazadas, lo que provoca abortos espontáneos , mortinatos y casos de sífilis congénita . En África subsahariana , la sífilis contribuye con alrededor del 20% de las muertes perinatales. [23] La incidencia es mayor entre los usuarios de drogas por vía intravenosa , los que están infectados con el VIH y los hombres que tienen relaciones sexuales ocasionales y frecuentes. [24] [25] [26] En los Estados Unidos , las tasas de sífilis eran casi las mismas para hombres y mujeres en 1997, pero en 2007 eran seis veces más altas en hombres que en mujeres. [27]
La sífilis fue muy común en Europa durante los siglos XVIII y XIX . En el mundo desarrollado, las infecciones disminuyeron rápidamente durante el siglo XX , gracias a la difusión de los antibióticos. [14] Desde el año 2000, los casos de sífilis han aumentado en Estados Unidos, Australia , Reino Unido y el resto de Europa , especialmente entre homosexuales. [22] La mayor incidencia de casos entre heterosexuales se da, desde 1990, en China y Rusia . [22] Esto se ha atribuido a prácticas sexuales inseguras , como la promiscuidad sexual, la prostitución y el mal uso de preservativos . [22] [28] [29] Un informe, publicado por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades , mostró en 2013 un aumento en la prevalencia de la enfermedad en Europa, en un 9% en comparación con el año anterior, especialmente en la edad grupo entre 15 y 24 años. [30]
Si no se trata, la infección tiene una mortalidad que oscila entre el 8% y el 58%, con una tasa de mortalidad más alta en los hombres. [31] Los síntomas de la sífilis se han vuelto menos severos en los últimos dos siglos, en parte debido a la amplia disponibilidad de tratamientos efectivos y en parte debido a la disminución de la virulencia de las espiroquetas. [32] Se presentan pocas complicaciones con el tratamiento temprano. [33] La sífilis aumenta el riesgo de transmisión del VIH de dos a cinco veces y la coinfección es común (30-60% en algunos centros urbanos). [22] [31]
La subespecie pallidum de Treponema pallidum es una bacteria Gram-negativa altamente móvil que pertenece al filo de las espiroquetas y es el agente causal de la sífilis. [14] [33] Los seres humanos son el único reservorio natural conocido de la subespecie pallidum . [22] Es capaz de sobrevivir sin un huésped durante unos días. Esto se debe a su pequeño genoma (1,14 Mb) y su incapacidad para crear la mayoría de los macronutrientes que necesita. Tiene un tiempo de duplicación lento , más de 30 horas. [33]
La sífilis se transmite principalmente por contacto sexual o durante el embarazo de la madre al feto. La espiroqueta puede pasar a través de las membranas mucosas intactas o de la piel dañada . [22] [31] Por lo tanto, es transmisible a través de contactos orales ya través de relaciones sexuales vaginales y anales . [31] Alrededor del 30 % y el 60 % de las personas expuestas a la sífilis primaria o secundaria, respectivamente, contraerán la enfermedad. [34] Su infectividad se hace evidente por el hecho de que un individuo, al que se inoculan solo 57 organismos, tiene un 50% de posibilidades de ser infectado. [33] Además de la vía sexual, la infección puede transmitirse a través de la transfusión de sangre o hemoderivados. Sin embargo, gracias a los controles, este riesgo es muy bajo. El riesgo de transmisión por agujas compartidas parece limitado. [31] La sífilis no se puede transmitir a través de los asientos del inodoro, a través de las actividades diarias, a través del uso de jacuzzis o al compartir cubiertos o ropa. [35]
La sífilis puede ocurrir en una de cuatro etapas diferentes: primaria, secundaria, latente y terciaria. [31] También puede presentarse como una enfermedad congénita . [22] Sir William Osler la llamó "la gran imitadora" debido a sus diversas presentaciones. [31] [36]
La sífilis primaria generalmente se adquiere a través del contacto sexual directo con una persona afectada. [37] Alrededor de 3 a 90 días después de la exposición inicial (promedio de 21 días) aparece una lesión en la piel, llamada sifiloma , en el sitio de contacto. [31] Generalmente, en el 40 % de los casos, se presenta como una ulceración cutánea única, firme, indolora, que no pica, con una base limpia y bordes afilados de entre 0,3 y 3,0 cm. [31] Sin embargo, la lesión puede adoptar prácticamente cualquier forma. [33] En la forma clásica, evoluciona de una mácula a una pápula ya una úlcera. [33] En algunos casos, pueden presentarse lesiones múltiples (~ 40%), [31] más común cuando hay coinfección con el VIH . Las lesiones pueden ser dolorosas (30%) y también pueden ocurrir fuera de los genitales (2-7%). Las localizaciones más comunes son: en mujeres el cuello del útero (44%), el pene en hombres que han contraído la infección con relaciones heterosexuales (99%) y la zona anal y rectal en individuos que han tenido relaciones anales (34% ). [33] El agrandamiento de los ganglios linfáticos , generalmente indoloro o doloroso, ocurre con frecuencia (80 %) alrededor del área de la infección, [31] y ocurre de 7 a 10 días después de la formación del sifiloma. [33] La lesión puede persistir durante 3 a 6 semanas si no se trata.
El período secundario comienza aproximadamente de 4 a 10 semanas después de la infección primaria. [31] La fase secundaria es conocida por las muchas formas diferentes en las que puede manifestarse; en la mayoría de los casos, los síntomas afectan la piel, las membranas mucosas y los ganglios linfáticos. [32] Pueden ocurrir erupciones simétricas de color rojo-rosado, por lo general en el tronco y las extremidades. [31] [38] La erupción puede volverse maculopapular o pustular . En las mucosas puede presentarse con lesiones verrugosas planas, anchas y blanquecinas conocidas como condiloma latum . Todas estas lesiones albergan bacterias infecciosas. Otras manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre , dolor de garganta, malestar general, astenia , pérdida de cabello y dolor de cabeza. [31] Las manifestaciones raras también incluyen hepatitis , disfunción renal , artritis , periostitis , neuritis óptica , uveítis y queratitis intersticial . [31] [34] Los síntomas agudos generalmente se resuelven después de tres a seis semanas. [34] Sin embargo, puede ocurrir una recurrencia de los síntomas secundarios en alrededor del 25 % de los casos. Muchas personas que presentan sífilis secundaria (40 a 85 % de las mujeres, 20 a 65 % de los hombres) no informan el sífilis clásico de la sífilis primaria. [32]
La sífilis latente se define cuando hay evidencia serológica de infección pero no hay síntomas de la enfermedad. [37] Se distingue en temprana y tardía , según se presente menos de un año o más de un año después de la sífilis secundaria, respectivamente. [34] El Reino Unido utiliza un valor de corte de dos años para distinguir entre sífilis latente temprana y tardía. [34] La sífilis latente temprana puede tener una recaída de los síntomas. La sífilis latente tardía es asintomática y menos contagiosa. [34]
Sin tratamiento, un tercio de las personas infectadas desarrollan una enfermedad terciaria. [34] La sífilis terciaria puede ocurrir de tres a quince años después de la infección inicial y se puede dividir en tres formas diferentes: sífilis gomosa (15 % de los pacientes), neurosífilis tardía (6,5 %) y sífilis cardiovascular (10 %). [31] [34] Las personas con sífilis terciaria no son contagiosas. [31]
La sífilis congénita se puede contraer durante el embarazo o durante el parto . Dos tercios de los bebés nacen sin síntomas. Los síntomas más comunes que luego se desarrollarán a lo largo de los años de vida incluyen hepatoesplenomegalia (70%), erupción cutánea (70%), fiebre (40%), neurosífilis (20%) y neumonía (20%). Si no se trata, la sífilis congénita puede dar lugar a deformaciones de la nariz , presencia del signo de Higoumenakis , tibia en sable , articulación de Clutton y otras patologías. [23]
La sífilis es una enfermedad difícil de diagnosticar clínicamente. [33] La confirmación se realiza a través de análisis de sangre o mediante inspección visual directa mediante microscopía de campo oscuro . Los análisis de sangre se usan con más frecuencia, ya que son más fáciles de realizar. [31] Las pruebas de diagnóstico no pueden distinguir entre las etapas de la enfermedad. [8] [41]
Los análisis de sangre se dividen en pruebas no treponémicas y treponémicas. [33]
Inicialmente se utilizaron pruebas no treponémicas, que incluyen la prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas ( VDRL ) y la prueba rápida de reactivos de plasma ( RPR ). Sin embargo, como este tipo de prueba a veces arroja falsos positivos, se requiere la confirmación con una prueba treponémica, como el ensayo de microhemoaglutinación Treponema pallidum (MHA-TP) o la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes ( FTA-ABS ). [31] Los falsos positivos en la prueba no treponémica pueden ocurrir con algunas infecciones virales como la varicela y el sarampión , o en presencia de linfoma , tuberculosis , malaria , endocarditis , enfermedad del tejido conectivo o en el embarazo . [37] Las pruebas de anticuerpos treponémicos generalmente se vuelven positivas de 2 a 5 semanas después de la infección inicial. [33] La neurosífilis se diagnostica mediante la búsqueda de una gran cantidad de leucocitos (predominantemente linfocitos ) y niveles de proteínas en el LCR como parte de una infección por sífilis conocida. [31] [37]
Otra prueba de diagnóstico, ahora abandonada, es también la reacción de Wassermann .
La microscopía de campo oscuro del líquido seroso de una úlcera se puede utilizar para hacer un diagnóstico inmediato. Sin embargo, los hospitales no siempre cuentan con equipos y personal capaces de realizar esta prueba, que debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la adquisición de la muestra. Se ha informado que su sensibilidad es de casi el 80%, por lo que solo se puede usar para confirmar un diagnóstico.
Otras dos pruebas que se pueden hacer en una muestra de sifiloma son la prueba de inmunofluorescencia y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), esta última buscando la presencia de genes específicos de sífilis . Estas pruebas no son sensibles al tiempo , ya que no requieren bacterias vivas para hacer el diagnóstico. [33]
La primera opción de tratamiento para la sífilis simple sigue siendo una dosis única intramuscular de penicilina G o una dosis única oral de azitromicina . [42] Las opciones alternativas son la doxiciclina y la tetraciclina , que, sin embargo, no se pueden usar en mujeres embarazadas. La resistencia a los antibióticos ha llevado al desarrollo de una serie de agentes, incluidos los macrólidos , la clindamicina y la rifampicina . [22] La ceftriaxona , perteneciente a la tercera generación de antibióticos cefalosporínicos , es más eficaz como tratamiento sustitutivo de la penicilina , especialmente en formas que han atravesado la barrera hematoencefálica y se localizan en el sistema nervioso central . [31] Sin embargo, la terapia de la sífilis es altamente especializada ( dermatología , enfermedades infecciosas , neurología , medicina interna ), dado el riesgo de reacciones inflamatorias graves como la reacción de Jarisch-Herxheimer . [43] [44]
A las personas con neurosífilis, debido a la escasa penetración de la penicilina G en el sistema nervioso central , se les administran grandes dosis de penicilina por vía intravenosa durante un mínimo de 10 días. [22] [31] Si la persona es alérgica a la penicilina, se puede usar ceftriaxona, doxiciclina o tetraciclinas , o se puede insensibilizar al paciente. Otras presentaciones tardías pueden tratarse con la administración intramuscular de penicilina G durante tres semanas.
El 3-carbamina-4-oxifenilarsinato de trietanolamina es una quimioterapia arsénico pentavalente utilizada en el pasado en neurolue.
Uno de los efectos secundarios del tratamiento es la reacción de Jarisch-Herxheimer . A menudo ocurre dentro de la hora de comenzar la terapia y dura 24 horas, con síntomas de fiebre, dolores musculares, dolor de cabeza y taquicardia. [31] Es causada por citocinas liberadas por el sistema inmunitario en respuesta a los lipopolisacáridos liberados por la descomposición de la bacteria de la sífilis. [45]
No existe una vacuna eficaz para la prevención de enfermedades. [22] La abstinencia del contacto físico íntimo con una persona infectada es eficaz para reducir la transmisión de la sífilis, al igual que el uso correcto de un condón de látex . El uso de condones, sin embargo, no elimina por completo el riesgo. [46] [47]
La sífilis congénita en los recién nacidos se puede prevenir durante el embarazo mediante la detección temprana y el tratamiento de los infectados. [48] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda la detección universal de todas las mujeres embarazadas, [49] mientras que la Organización Mundial de la Salud lo recomienda a todas las mujeres que se someten a su primera visita prenatal y nuevamente en el tercer trimestre. [50] Si dan positivo, también se recomienda el tratamiento de sus parejas. [50] Sin embargo, la sífilis congénita sigue siendo común en los países en desarrollo, ya que muchas mujeres no reciben atención prenatal o no se incluyen exámenes de detección. [48] En los países desarrollados, las madres que consumen drogas y alcohol son más propensas a padecer la enfermedad, ya que es menos probable que se sometan a tratamiento durante el embarazo. [48] Varias medidas para aumentar el acceso a las pruebas parecen ser eficaces para reducir las tasas de sífilis congénita en países de ingresos bajos y medianos. [50]
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades recomienda que todos los hombres sexualmente activos que tienen relaciones sexuales con otros hombres se hagan la prueba al menos una vez al año. [51]
La sífilis es una enfermedad de notificación obligatoria en muchos países, incluidos Canadá [52] , la Unión Europea [53] y los Estados Unidos . [54] Esto significa que los profesionales de la salud deben notificar a las autoridades de salud pública si se enteran de una persona infectada. [55]