Hipertensión | |
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Esfigmomanómetro , instrumento utilizado para medir la presión arterial | |
Especialidad | cardiologia y medicina general |
Clasificación y recursos externos | |
CIE-9- CM | 401401-405405 |
CIE-10 | I10-I1515. |
OMIM | 145500 |
Malla | D006973 |
Medline Plus | 000468 |
Medicina electrónica | 241381 |
La hipertensión arterial , a menudo denominada coloquialmente hipertensión sola , es una condición clínica en la que la presión arterial en las arterias de la circulación sistémica está elevada. [1] Esto conduce a un mayor trabajo en el corazón . La presión arterial se resume en dos medidas, sistólica y diastólica , que dependen de que el músculo cardíaco se contraiga ( sístole ) y se relaje ( diástole ) entre un latido y otro. La presión arterial normal en reposo está entre 110 y 140 mmHg de sistólica y entre 60 y 90 mmHg de diastólica. Se considera hipertensión si existe una presión frecuente igual o superior a 140/90 mmHg.
La hipertensión se clasifica en primaria (esencial) o secundaria. Alrededor del 90-95% de los casos se clasifican como "hipertensión primaria", lo que significa que hay presión arterial alta sin una causa médica subyacente obvia. [2] El 5-10% restante de los casos clasificados como "hipertensión secundaria" son causados por otras enfermedades que afectan los riñones , las arterias , el corazón o el sistema endocrino .
La hipertensión es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular , infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca , aneurismas arteriales (por ejemplo , aneurisma aórtico ), enfermedad arterial periférica y es una causa de enfermedad renal crónica . Incluso elevaciones moderadas de la presión arterial se asocian con una reducción de la esperanza de vida . [3]
Los cambios en la dieta y el estilo de vida pueden mejorar significativamente el control de la presión arterial y reducir el riesgo de complicaciones de salud. Sin embargo, el tratamiento farmacológico suele ser necesario en personas para las que los cambios en el estilo de vida son ineficaces o insuficientes.
La comprensión moderna del sistema cardiovascular comenzó gracias al trabajo del médico William Harvey (1578-1657), quien describió la circulación sanguínea en su libro " De motu cordis ". El sacerdote inglés Stephen Hales describió la primera medición de la presión arterial en 1733. [4] [5] El reconocimiento de la hipertensión como una enfermedad se debe, entre otros, a Thomas Young y en particular a Richard Bright y sus estudios en la primera mitad. del siglo XIX . [4] La primera descripción de presión arterial elevada en una persona sin evidencia de enfermedad renal fue dada por Frederick Akbar Mahomed (1849-1884). [6] Sin embargo, la hipertensión como entidad clínica nació en 1896 con la introducción del esfigmomanómetro de mercurio , fabricado por Scipione Riva Rocci , que permitió su medición. [7] En 1905, Nikolai Korotkoff mejoró la técnica al describir los llamados sonidos de Korotkoff que se escuchan cuando se ausculta la arteria con un estetoscopio , mientras se desinfla el manguito de presión arterial. [5]
Históricamente, el tratamiento de lo que se denominaba “enfermedad del pulso duro” consistía en reducir la cantidad de sangre mediante sangrías o mediante la aplicación de sanguijuelas . [4] Este tratamiento fue sostenido por el emperador chino Huang Di , por Cornelio Celso , por Galeno y por Hipócrates . [4] Durante los siglos XIX y XX , antes de que estuvieran disponibles los primeros tratamientos farmacológicos efectivos, se usaban tres remedios para la hipertensión, todos con numerosos efectos secundarios : restricción estricta de sodio en la dieta, [4] simpatectomía (ablación quirúrgica de algunas áreas del sistema nervioso simpático ) y terapia con pirógenos (inyección de sustancias que causan fiebre e indirectamente reducen la presión arterial). [4] [8] El primer preparado químico para el tratamiento de la hipertensión , el tiocianato de sodio , se ha utilizado desde 1900, pero tenía efectos secundarios significativos que lo hicieron impopular. [4] Muchos otros medicamentos se desarrollaron después de la Segunda Guerra Mundial , el más popular y razonablemente efectivo fue el cloruro de tetrametilamonio y sus derivados: hexametonio , hidralazina y reserpina (derivada de la planta medicinal Rauwolfia serpentina ). Se logró un importante paso adelante con el descubrimiento de los primeros fármacos orales bien tolerados. Los primeros fueron la clorotiazida y los diuréticos tiazídicos . Ambos estuvieron disponibles a partir de 1958 . [4] [9]
A partir del año 2000, casi mil millones de personas en todo el mundo, alrededor del 26 % de la población adulta, padecía hipertensión [11] La hipertensión es más común en los hombres (aunque la menopausia tiende a disminuir esta diferencia) y en personas de bajo nivel socioeconómico. [12]
La condición ocurre tanto en los países industrializados (333 millones) como en los países en desarrollo (639 millones). [11] Sin embargo, las tasas varían considerablemente según la ubicación, con valores que van desde el 3,4 % (en hombres) y el 6,8 % (en mujeres) que se encuentran en las zonas rurales de la India hasta el 68,9 % (hombres) y el 72,5 % (mujeres). ) de Polonia . [13]
En 1995, se estimó que 43 millones de personas en los Estados Unidos tenían hipertensión o tomaban medicamentos antihipertensivos , casi el 24% de la población adulta de los Estados Unidos. [14] La prevalencia en los Estados Unidos está aumentando y alcanzó el 29 % en 2004. [11] A partir de 2006, la hipertensión afecta a 76 000 000 de adultos estadounidenses, el 34 % de la población. Los adultos afroamericanos tienen una de las tasas más altas de hipertensión en el mundo: alcanzan valores del 44%. [15] Es más común en negros y nativos americanos y menos en blancos americanos y mexicanos , los valores aumentan con la edad y se encuentran más altos en el sureste de los Estados Unidos.
La prevalencia de la hipertensión en los jóvenes está aumentando. [dieciséis]
La Organización Mundial de la Salud ha identificado la hipertensión como la principal causa de mortalidad cardiovascular. La Worldwide Hypertension League (WHL), una organización de 85 empresas dedicadas a la hipertensión y ligas nacionales, ha reconocido que más del 50% de la población hipertensa del mundo desconoce su condición. [18] Para resolver este problema, la WHL lanzó una campaña de concientización global en 2005 y dedicó el " Día Mundial de la Hipertensión " ( WHD) el 17 de mayo de cada año .
En 2007, hubo una participación récord de 47 países miembros de la WHL. Durante la semana del Día Mundial de la Salud, todos estos países, en colaboración con gobiernos locales, asociaciones profesionales, organizaciones no gubernamentales e industrias privadas, promovieron la concientización sobre la hipertensión entre el público a través de varios medios de comunicación y eventos públicos. Gracias al uso de los medios de comunicación, como Internet y la televisión , el mensaje pudo llegar a más de 250 millones de personas. La WHL estima que al continuar por este camino, este mensaje puede llegar a 1.500 millones de personas con presión arterial alta. [19]
La hipertensión es el problema de salud crónico más común que requiere beneficios de atención médica en los Estados Unidos de América . La American Heart Association estimó los costos directos e indirectos de la hipertensión en 2010 en $ 76,6 mil millones. [15] También en los Estados Unidos, el 80% de las personas con hipertensión conocen su condición, el 71% toma algunos medicamentos antihipertensivos, pero solo el 48% de los que saben están adecuadamente controlados. [15]
El manejo adecuado de la hipertensión puede verse entorpecido por deficiencias en el diagnóstico y tratamiento y/o control de la presión arterial. [20] Los profesionales de la salud enfrentan múltiples desafíos para lograr la presión arterial correcta.
Los pacientes a veces son reacios a unirse a los programas médicos y hacer cambios en el estilo de vida. Sin embargo, es posible lograr una lectura correcta de la presión arterial, lo que reduce significativamente el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular , el desarrollo de otras afecciones debilitantes y el costo asociado con la atención médica avanzada. [21] [22]
La hipertensión arterial primaria o hipertensión esencial es la forma más común de hipertensión, representando el 90-95% de todos los casos. [2] En casi todas las sociedades contemporáneas, la presión arterial aumenta con el envejecimiento y el riesgo de volverse hipertenso en la vejez es considerable. [23]
La hipertensión es el resultado de una interacción compleja entre genes y factores ambientales . Se han identificado numerosas variantes genéticas comunes que implican pequeños efectos sobre la presión arterial, así como algunas variantes genéticas raras que provocan grandes efectos sobre la presión arterial. [24] [25] Sin embargo, la base genética de la hipertensión aún no se conoce bien.
Hay varios factores ambientales y de estilo de vida que afectan la presión arterial; por ejemplo, se puede reducir con una menor ingesta de sal en la dieta, [26] con un aumento del consumo de frutas y alimentos bajos en grasas , con ejercicio físico , [27] con pérdida de peso [28] y con una reducción de la ingesta de alcohol. [29]
El estrés parece jugar un papel menor con técnicas de relajación específicas que no están respaldadas por evidencia. [30] [31]
El posible papel de otros factores, como el consumo de cafeína , [32] y la deficiencia de vitamina D , [33] es menos claro.
La resistencia a la insulina , que es común en la obesidad , es un componente del síndrome metabólico que se cree que es un posible contribuyente a la hipertensión. [34]
Estudios recientes también han destacado algunos eventos que se remontan a los primeros años de vida, como el bajo peso al nacer, el tabaquismo de la madre embarazada y la falta de lactancia materna , como factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión esencial en la edad adulta., [35] aunque el Los mecanismos que vinculan estas exposiciones siguen siendo oscuros. [35]
Los adolescentes suelen tener hipertensión primaria o esencial, que representa el 85-95% de los casos. [36]
La hipertensión secundaria se debe a una causa identificable y conocida.
La enfermedad renal es la causa más frecuente de hipertensión secundaria [37] , véase por ejemplo el caso de la hipertensión renovascular . La hipertensión también puede ser causada por condiciones endocrinas, como el síndrome de Cushing , hipertiroidismo , hipotiroidismo , acromegalia , síndrome de Conn o hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo y feocromocitoma . [37] [38]
Otras causas de hipertensión secundaria son la obesidad, la apnea del sueño , el embarazo , la coartación de la aorta , el consumo excesivo de regaliz y ciertos medicamentos recetados, remedios herbales y drogas ilegales . [37] [39]
La mayoría de la hipertensión infantil, particularmente en los preadolescentes, es secundaria a una enfermedad subyacente. Aparte de la obesidad , la enfermedad renal es la causa más frecuente (60-70%) de hipertensión en niños. [36]
La enfermedad hipertensiva es responsable de la disminución de la esperanza de vida de los pacientes afectados. Los trastornos causados por la hipertensión afectan a los órganos vitales: cerebro , corazón , retina , vasos arteriales y riñón .
En cuanto al corazón, en un principio hay una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo , luego se dilata el ventrículo izquierdo y se produce una hipertrofia excéntrica, con posible descompensación hemodinámica. Además, el aumento de la masa cardíaca te expone a un mayor riesgo de isquemia cardíaca .
Esclerosis de vasos, microaneurismas con posible rotura y hemorragia intracraneal , cefalea , mareos , síncope , son todas las complicaciones que pueden presentarse en el sistema nervioso central tras la hipertensión. El sistema visual también puede verse afectado por condiciones hipertensivas de larga duración. Los efectos típicos sobre la retina son: estrechamiento y esclerosis arteriolar difusa, con áreas isquémicas, microaneurismas y dilatación capilar. Todo esto puede conducir a una disminución de la visión .
Los efectos sobre los riñones pueden ser diversos: esclerosis progresiva de los vasos intrarrenales con disminución de la filtración glomerular y consecuente reducción de la función de los órganos, hasta insuficiencia renal . Mientras que los vasos arteriales pueden sufrir aterosclerosis y microaneurismas.
La hipertensión ocurre en alrededor del 8-10% de los embarazos . [37] La mayoría de las mujeres con hipertensión durante el embarazo tenían hipertensión primaria preexistente. Sin embargo, la hipertensión durante la gestación puede ser el primer signo de preeclampsia , una condición grave que puede ocurrir en la segunda mitad de un embarazo y en el puerperio . [37]
La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la presión arterial y la presencia de proteínas en la orina . [37] Ocurre en alrededor del 5 % de los embarazos y es responsable de alrededor del 16 % de todas las muertes maternas a nivel mundial. [37] La preeclampsia también duplica el riesgo de mortalidad perinatal. [37]
En ocasiones, la preeclampsia puede progresar a una afección potencialmente mortal llamada eclampsia . La eclampsia es una emergencia hipertensiva que tiene varias complicaciones graves, que incluyen pérdida de la visión, edema cerebral , ataques o convulsiones , insuficiencia renal, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada (un trastorno de la coagulación de la sangre). [37] [40]
La hipertensión rara vez se acompaña de síntomas y generalmente se identifica a través de exámenes de detección o al tratar otro problema no relacionado. Algunas personas hipertensas, sin embargo, se quejan de dolores de cabeza , sobre todo en la zona superior y por la mañana, y episodios de desmayo. [41] El aturdimiento , los mareos , el tinnitus (zumbidos o sibilancias en los oídos) y la visión deficiente son síntomas que generalmente solo se relacionan con la hipertensión por ansiedad. [30]
Durante el examen físico , la hipertensión puede sospecharse en base a la presencia de retinopatía hipertensiva detectada mediante examen óptico del fondo de ojo con un oftalmoscopio . [42] Normalmente, la gravedad de la retinopatía hipertensiva se clasifica en grados I a IV, aunque los tipos más leves pueden ser difíciles de distinguir entre sí. [42] Los resultados de la oftalmoscopia también pueden dar algunas pistas sobre cuándo una persona ha sido hipertensa. [41]
Hipertensión secundariaAlgunos signos y síntomas adicionales pueden sugerir hipertensión arterial secundaria , debido a una causa identificable como enfermedad renal o enfermedad endocrina.
Por ejemplo, la obesidad , la intolerancia a la glucosa , las estrías moradas sugieren el síndrome de Cushing . [37] la enfermedad de la tiroides y la acromegalia también pueden causar hipertensión y tener síntomas y signos característicos. [37] Un soplo abdominal puede ser un indicador de estenosis de la arteria renal (un estrechamiento de las arterias que irrigan los riñones), mientras que una disminución de la presión arterial en las extremidades inferiores puede indicar una coartación aórtica (un estrechamiento de la aorta no lejos de la corazón ). La hipertensión lábil o paroxística acompañada de cefalea, palpitaciones , palidez y sudoración, debe hacer sospechar de feocromocitoma . [37]
En lactantes y niñosEl retraso en el crecimiento, las convulsiones, la irritabilidad, la falta de energía y la dificultad para respirar [43] pueden estar asociados con la hipertensión en bebés y niños pequeños. En los niños, la hipertensión puede causar dolores de cabeza, irritabilidad inexplicable, fatiga, retraso del crecimiento, visión borrosa, hemorragias nasales y parálisis facial. [43] [44]
Aparato | Examen |
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Sistema urinario | Análisis de orina , proteinuria , nitrógeno ureico y / o creatinina |
Sistema endocrino | Sodio , potasio , calcio , hormona estimulante de la tiroides (TSH) . |
Metabólico | Prueba de glucosa , colesterol total, colesterol HDL y LDL , triglicéridos |
Otro | Hematocrito , electrocardiograma y radiografía de tórax |
Fuente: Principios de medicina interna de Harrison [45] otros [46] [47] [48] [49] [50] |
La hipertensión se diagnostica sobre la base de la presión arterial persistentemente alta. Tradicionalmente, [45] esto requiere tres mediciones espaciadas durante un mes. [51] La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir una historia clínica completa y un examen médico .
Una vez que se realiza el diagnóstico de hipertensión, se intenta identificar la causa subyacente, en función de los factores de riesgo y otros síntomas, si los hubiera. La hipertensión secundaria es más común en niños preadolescentes, y la mayoría de los casos son causados por enfermedad renal. La hipertensión primaria o esencial es más común en adolescentes y tiene múltiples factores de riesgo, incluida la obesidad y antecedentes familiares de hipertensión. [52] Se pueden realizar pruebas de laboratorio para identificar posibles causas de hipertensión secundaria y para determinar si la hipertensión ha causado daño al corazón, los ojos y los riñones. Por lo general, se realizan pruebas adicionales para la diabetes y los niveles de colesterol , ya que estas afecciones son factores de riesgo adicionales para desarrollar enfermedades cardíacas y pueden requerir tratamiento. [2]
La creatinina sérica se mide para evaluar la presencia de enfermedad renal, que puede ser tanto la causa como el resultado de la hipertensión. La creatinina sérica por sí sola puede sobrestimar la tasa de filtración glomerular y las directrices recientes respaldan el uso de ecuaciones predictivas para su estimación. [53] Estos pueden proporcionar una medida básica de la función renal que se puede usar para monitorear los efectos secundarios de algunos medicamentos antihipertensivos. Además, las pruebas de proteínas en muestras de orina se utilizan como un indicador secundario de enfermedad renal. Se realiza un electrocardiograma (ECG) para buscar evidencia de que el corazón está bajo presión arterial alta. El ECG también puede mostrar si hay un engrosamiento del músculo cardíaco ( hipertrofia ventricular izquierda ) o si el corazón ha sufrido una alteración leve. Se puede realizar una radiografía de tórax o un ecocardiograma para buscar signos de agrandamiento del corazón o cualquier daño. [37]
Diagnóstico en adultossistólica (mmHg) | diastólica (mmHg) | |
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Presión óptima | <120 | <80 |
Presión normal | <130 | <85 |
Presión arterial normal alta | 130-139 | 85-89 |
hipertensión leve | 140-159 | 90-99 |
hipertensión moderada | 160-179 | 100-109 |
Hipertensión severa | > 180 | > 110 |
Hipertensión sistólica aislada | > 140 | <90 |
hipertensión leve | hipertensión moderada | hipertensión severa | |
Ningún otro factor de riesgo | Riesgo bajo | Riesgo medio | Alto riesgo |
1-2 factores de riesgo | Riesgo medio | Riesgo medio | riesgo muy alto |
3 o + factores de riesgo o diabetes | Alto riesgo | Alto riesgo | riesgo muy alto |
Condiciones clínicas asociadas | riesgo muy alto | riesgo muy alto | riesgo muy alto |
En personas mayores de 18 años, la hipertensión se define como una presión sistólica y/o diastólica que se encuentra constantemente por encima de un valor considerado normal, actualmente 139 mmHg de sistólica y 89 mmHg de diastólica. Se utilizan valores ligeramente más bajos (sistólica de 135 mmHg o diastólica de 85 mmHg) si se derivan de una medición ambulatoria de 24 horas o de un control domiciliario. [54]
Directrices internacionales recientes han introducido categorías por debajo del nivel de hipertensión para indicar una situación de riesgo continuo. El Joint National Committee 7th edition (JNC-7) [53] utiliza el término pre-hipertensión para una presión sistólica entre 120 y 139 mmHg y/o diastólica entre 80 y 89 mmHg, mientras que las guías ESH-ESC (2007) [ 55] y BHS IV (2004) [56] utilizan las categorías: óptima, normal y alta para dividir las presiones sistólica por debajo de 140 mmHg y diastólica por debajo de 90 mmHg.
Una subclasificación de JNC-7 distingue la hipertensión en estadio I, la hipertensión en estadio II, la hipertensión en estadio III y la hipertensión sistólica aislada, que se refiere a la presión arterial sistólica elevada acompañada de presión arterial diastólica normal, esta condición es común en los ancianos (la hipertensión en los ancianos suele asociarse con un volumen plasmático reducido, aterosclerosis grave, gasto cardíaco normal o reducido). [53] La hipertensión se clasifica como "resistente" si varios medicamentos combinados no logran reducirla. [53]
Diagnóstico en niñosLa hipertensión en los recién nacidos es rara y ocurre en aproximadamente el 0,2 al 3% de los recién nacidos. La presión arterial no se mide de forma rutinaria en los recién nacidos sanos. [44] La hipertensión es más común en los bebés de alto riesgo. Se debe tener en cuenta una variedad de factores, como la edad gestacional, al hacer un diagnóstico de hipertensión en un recién nacido. [44]
La hipertensión ocurre con bastante frecuencia en niños y adolescentes (2-9% según la edad, el sexo y el origen étnico) [57] y se asocia con mayores riesgos para la salud a largo plazo. [58] Se recomienda medir la presión arterial a todos los niños mayores de tres años en al menos uno de los controles de salud habituales; en niños menores de 3 años en situaciones especiales. Sin embargo, la presión arterial debe confirmarse en visitas repetidas antes de caracterizar a un niño como hipertenso. [58]
La presión arterial aumenta con la edad en la infancia y, en niños, la hipertensión se define si los valores de presión arterial sistólica y/o diastólica superan el percentil 95 en mediciones repetidas. El estado de prehipertensión o presión normal alta se presenta si los valores de presión sistólica y/o diastólica están entre el percentil 90 y 95, mientras que la presión normal se define si los valores de presión sistólica y diastólica están por debajo del percentil 90. [58] Se ha propuesto que, en adolescentes, la hipertensión y la prehipertensión se diagnostiquen y clasifiquen utilizando los mismos criterios que se utilizan para los adultos [58]
Se entiende por hipertensión arterial resistente la persistencia de presión arterial no controlada (TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica ≥ 90 mmHg), a pesar de hábitos de vida correctos y la ingesta continua y controlada de al menos tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético. [59] [60]
La prevalencia de RI varía desde el 5% en mediciones por el médico tratante, hasta el 50% en consultas nefrológicas y representa un problema importante ya que su presencia determina un aumento del daño orgánico a nivel de corazón , cerebro y riñón .
La presión arterial alta (con una sistólica igual o superior a 180 o una diastólica igual o superior a 110) se denomina "crisis hipertensiva". Se sabe que las presiones arteriales por encima de estos niveles confieren un alto riesgo de complicaciones. Las personas cuya presión arterial alcanza estos valores pueden ser asintomáticas, pero es más probable que se quejen de dolores de cabeza (22% de los casos) [61] y mareos que la población general. [41] Otros síntomas que acompañan a una crisis hipertensiva pueden incluir deficiencia visual o dificultad para respirar, causada por insuficiencia cardíaca o una sensación general de incomodidad debido a la insuficiencia renal. [37] Se sabe que la mayoría de las personas con crisis hipertensivas tienen presión arterial alta. [62]
Una "emergencia hipertensiva" se diagnostica cuando hay evidencia de daño directo a uno o más órganos debido a la presión arterial alta. Un ejemplo sería la encefalopatía hipertensiva , caracterizada por dolores de cabeza y alteración del nivel de conciencia. El dolor de pecho puede indicar daño al músculo cardíaco (que puede progresar a infarto de miocardio ) o disección aórtica , la laceración de la pared interna de la aorta . La dificultad para respirar, la tos y la hemoptisis son signos característicos del edema pulmonar , la acumulación de líquido en el tejido pulmonar causada por la incapacidad del ventrículo izquierdo del corazón para bombear adecuadamente la sangre desde los pulmones hacia el sistema arterial. [62] También se puede producir un rápido deterioro de la función renal ( insuficiencia renal aguda ) y anemia hemolítica microangiopática (destrucción de las células sanguíneas). [62] En estas situaciones, la rápida reducción de la presión arterial tiene la función de interrumpir el daño orgánico en curso. [62] Por el contrario, no hay evidencia de que la presión arterial deba reducirse rápidamente en emergencias hipertensivas donde no hay evidencia de daño orgánico. [37] En emergencias hipertensivas, se administran medicamentos orales para bajar la presión arterial gradualmente en el transcurso de 24 a 48 horas. [62]
Se debe alentar a todos los pacientes con hipertensión arterial a realizar cambios en el estilo de vida, independientemente de si se necesita o no una terapia con medicamentos [63] . Las principales intervenciones no farmacológicas a recomendar al paciente hipertenso, que han demostrado ser capaces de reducir los valores de tensión, pero también de garantizar efectos beneficiosos frente a otros factores de riesgo cardiovascular , como la diabetes mellitus , la obesidad , la dislipidemia , son:
El tratamiento de primera línea para la hipertensión es idéntico a los cambios de estilo de vida recomendados con fines preventivos [64] e incluye: cambios en la dieta, [65] ejercicio y pérdida de peso. Se ha demostrado que estas precauciones reducen significativamente la presión arterial en personas con hipertensión. [66] Si la hipertensión es lo suficientemente alta como para justificar el uso inmediato del fármaco, se siguen recomendando cambios en el estilo de vida en combinación con los fármacos.
Es útil adoptar una dieta baja en sodio . En los caucásicos, una dieta baja en sodio que dure más de 4 semanas por sí sola es capaz de reducir la presión arterial, tanto en personas con hipertensión como en personas con presión arterial normal. [67] Además, la "dieta DASH", una dieta rica en frutos secos, cereales integrales, pescado, aves, frutas y verduras promovida en los Estados Unidos por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, reduce la presión arterial. Una característica importante del plan de dieta es limitar la ingesta de sodio, incluso si la dieta sigue siendo rica en potasio , magnesio , calcio y proteínas . [68] Para apoyar el camino hacia un estilo de vida virtuoso que incluye una dieta balanceada, ejercicio físico moderado pero constante y el cese del tabaquismo y el alcohol, se han creado servicios de asistencia personalizada donde un equipo de médicos puede acompañar al paciente en su progreso incluso por monitorear de forma remota los valores de presión que el paciente puede detectar de manera autónoma y consistente al insertarlos en una aplicación especial para teléfonos inteligentes. [69] Varios programas destinados a reducir el estrés psicológico, como la relajación y la meditación , se anuncian como remedios para la hipertensión. Sin embargo, la efectividad de estos métodos no parece ser particularmente relevante. [70] [71]
Entrenamiento de biorretroalimentaciónLa biorretroalimentación es un método de intervención no farmacológico utilizado en el tratamiento de la hipertensión primaria (o esencial). A través del biofeedback el paciente hipertenso aprende técnicas psicofisiológicas y conductuales específicas encaminadas a reducir la presión arterial; esto es posible gracias a que durante el entrenamiento el paciente, a través de una instrumentación especial, es informado en tiempo real sobre los cambios rápidos e incesantes de la presión arterial, lo que le permite tomar las medidas necesarias (sugeridas por el entrenador de biofeedback) para bajarlo Al final del entrenamiento el paciente, aplicando las estrategias aprendidas, podrá mantener el control. Este método requiere una participación activa del paciente.
Denervación simpáticaLa denervación simpática se ha incluido entre las terapias no farmacológicas en la hipertensión resistente a la terapia. Se ha propuesto la denervación de la arteria renal mediante ablación con catéter con radiofrecuencia de baja energía [72] para aquellos casos en los que todas las demás estrategias han fallado. Esta técnica se basa en que las terminaciones simpáticas renales aferentes y eferentes contribuirían a la patogenia de la hipertensión arterial.
Los resultados del estudio Symplicity HTN-1 [73] confirmaron el papel fundamental de la inervación simpática en el mantenimiento de valores alterados de presión arterial en sujetos hipertensos y la aplicación de la denervación simpática demostró ser un método eficaz y seguro en el tratamiento de pacientes con formas resistentes de hipertensión, como se informó en los resultados del ensayo Symplicity HTN-2 .
riesgo CV | PA normal-alta | hipertensión de grado 1 | Grado 2 | Grado 3 |
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bajo | ❌ | ✅ si después de 3-6 meses de modificación
los niveles de estilo de vida no mejoran |
✅ | ✅ |
medio | ||||
alto | ✅ | |||
muy alto | ✅ | ✅ |
Hay varias clases de medicamentos, llamados antihipertensivos , que pueden reducir la presión arterial a través de varios mecanismos. Las principales clases de fármacos antihipertensivos en la actualidad utilizados son:
Todas las moléculas mencionadas se pueden usar solas o en combinación. Algunas combinaciones, como inhibidor de la ECA + diurético o ARB + diurético o inhibidor de la ECA + antagonista del calcio, están en el mercado en combinación en una sola tableta, para mejorar el cumplimiento del paciente.
La hipertensión es el factor de riesgo prevenible de muerte más importante en todo el mundo. [74] La afección provoca un mayor riesgo de cardiopatía isquémica , [75] accidente cerebrovascular , [37] enfermedad vascular periférica [76] y otras enfermedades cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca , aneurisma aórtico , aterosclerosis difusa y embolia pulmonar . [37] La hipertensión es un factor de riesgo de deterioro cognitivo, demencia y enfermedad renal crónica . [37] Otras complicaciones incluyen la retinopatía hipertensiva y la nefroangioesclerosis benigna . [1]
Se recomiendan cambios en el estilo de vida para bajar la presión arterial antes de comenzar la terapia con medicamentos. En 2004 las guías emitidas por la British Hypertension Society [56] propusieron las siguientes medidas, en línea con las indicadas por el US National High BP Education Program en 2002, [77] para la prevención primaria de la hipertensión:
Una modificación efectiva del estilo de vida puede reducir la presión arterial tanto como tomar un solo medicamento antihipertensivo. Las combinaciones de dos o más modificaciones en el estilo de vida pueden lograr resultados aún mejores. [56] Recientemente se ha demostrado que la enfermedad periodontal está asociada con el fracaso de la terapia con medicamentos antihipertensivos. [78]
La hipertensión arterial primaria, no causada por otras enfermedades (renal, endocrina, neurológica) representa uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que a su vez constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente adulto [79] .
Por lo tanto, es importante mantener la presión arterial monitoreada con controles cuya frecuencia depende de las condiciones individuales para detectar temprano cualquier aumento de la presión arterial [79] .
En el paciente con presión arterial < 140/90 mmHg, las guías internacionales recomiendan: 1) no indicación de monitorización (guías ESH/ESC, NICE, JNC VII); 2) ninguna intervención particular de monitoreo hasta valores de presión iguales a 129/84 mmHg; control anual para valores de presión = /> 130/85 mmHg pero menos de 140/90 mmHg (directrices CHEP); 3) control anual de la presión arterial aunque sea inferior a 120/80 mmHg si el paciente tiene más de 50 años o presenta factores de riesgo cardiovascular; control anual para valores de presión > 120/80 mmHg (directrices VA/DoD) [79] .
En el paciente con hipertensión arterial (=/> 140/90 mmHg), las guías internacionales recomiendan: 1) monitorización de la presión arterial cada 6 meses para pacientes con bajo riesgo cardiovascular o presión arterial de 140-159/90-99 mmHg (hipertensión de grado 1); seguimiento a intervalos inferiores a 6 meses en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto; en todos los pacientes, independientemente del perfil de riesgo cardiovascular, seguimiento anual de daño orgánico (directrices ESH/ESC); 2) control de la presión arterial una vez al año y evaluación de la terapia , farmacológica y no (directrices NICE); 3) control de la presión arterial cada 2-6 meses en pacientes que no estén en tratamiento farmacológico; seguimiento cada 1-2 meses en pacientes en tratamiento farmacológico hasta alcanzar el objetivo de presión arterial; seguimiento cada 3-6 meses en pacientes en tratamiento farmacológico una vez alcanzada la presión arterial objetivo (directrices CHEP, VA/DoD); 4) sin indicación (directrices JNC VII) [79] .
En pacientes con presión arterial normal-elevada y en pacientes con hipertensión, la adopción de un estilo de vida adecuado permite mantener la presión arterial bajo control y reducir el consumo de medicamentos antihipertensivos en pacientes hipertensos que ya están en terapia farmacológica [79] .
Los factores ambientales que pueden abordarse para reducir el riesgo de hipertensión incluyen: tabaquismo, peso corporal, dieta (reducción del consumo de sal y mayor consumo de frutas y verduras), consumo de alcohol y actividad física [79] .
Fumar tiene un efecto transitorio sobre la presión arterial, ya que aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el período inmediatamente posterior al consumo de un cigarrillo, pero no parece conducir a un aumento significativo de los valores basales a lo largo del tiempo. De hecho, los estudios epidemiológicos han mostrado valores de presión arterial superpuestos entre fumadores y no fumadores [80] , aunque los estudios que tomaron en consideración el control dinámico de la presión arterial mostraron valores de presión arterial diurnos más altos en fumadores y una tendencia a lo largo del tiempo a tienen una presión arterial sistólica más alta que los no fumadores [81] [82] .
La presión arterial está influenciada por el peso corporal. De hecho, se ha observado que el aumento de peso conduce a un aumento de la presión arterial y viceversa, la reducción de peso también tuvo un impacto positivo en la presión arterial plasmática, independientemente de los valores basales (efecto similar entre hipertensos y normotensos) [83]. ] . Por lo tanto, es importante mantener el peso corporal bajo control, lo más cerca posible del óptimo [79] .
Desde el punto de vista alimentario, algunas precauciones pueden influir positivamente en los valores de la presión arterial. Dado que varios estudios clínicos han demostrado que un bajo consumo de sal de mesa es capaz de reducir la presión arterial y la prevalencia de la hipertensión, las guías internacionales recomiendan adoptar una dieta baja en sal de mesa, evitando agregar sal a los alimentos, consumir alimentos salados o alimentos ricos en sodio y bajo en potasio [84] . La cantidad diaria de sal de mesa no debe exceder los 3,8 g/día (objetivo óptimo) y en ningún caso exceder los 5 g por día [85] .
Un alto consumo de frutas y verduras, de alimentos con alto contenido en potasio y una baja ingesta de grasas también se han asociado con una disminución de los valores de presión arterial. Los pacientes hipertensos deben consumir 4-5 raciones de frutas y verduras, más pescado, menos grasas saturadas y menos alimentos ricos en colesterol [86] [87] [88] .
Las guías europeas para el tratamiento de la hipertensión arterial recomiendan en pacientes hipertensos no consumir más de 20-30 g de alcohol ( etanol ) para hombres y 10-20 g de alcohol (etanol) para mujeres [88] .
El sedentarismo es un predictor independiente e importante de mortalidad cardiovascular. La actividad física aeróbica (caminar, trotar, nadar) y los ejercicios de resistencia tienen efectos beneficiosos sobre el perfil de presión arterial ya que reducen los valores de presión arterial (sistólica/diastólica) en un promedio de 3-3,5 mmHg [89] [90 ] . Las guías internacionales recomiendan actividad física durante al menos 30-45 minutos todos los días, comenzando con ejercicios físicos aeróbicos y luego combinando ejercicios de resistencia física [88] [91] . El ejercicio físico estático (ejercicio isométrico ), que requiere mucha fuerza muscular y movimientos musculares limitados, como el levantamiento de pesas, puede provocar aumentos muy elevados de la presión arterial (aumento significativo de la resistencia periférica) y, por lo tanto, no se recomienda en pacientes con hipertensión . Sin embargo, no se debe realizar ejercicio físico si la hipertensión no está controlada (el ejercicio implica aumentos transitorios de la presión arterial sistólica , incluso significativos) [92] .
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial debe individualizarse para el paciente individual de acuerdo con la presencia de factores de riesgo, enfermedades concomitantes y la presencia de posible daño orgánico [79] .
La terapia farmacológica del paciente con hipertensión arterial puede tener una amplia variedad de fármacos, pertenecientes a diferentes clases, que pueden administrarse solos o combinados [79] .
La monoterapia (tratamiento antihipertensivo con un solo fármaco) está indicada en pacientes con valores de presión arterial en el rango de 140-159/90-99 mmHg (hipertensión grado 1 según las guías ESH/ESC) y riesgo cardiovascular bajo o moderado. La monoterapia debe iniciarse con una dosis baja del fármaco; en caso de falta de respuesta terapéutica, es posible aumentar la dosis del fármaco (dosis completa) o utilizar un fármaco perteneciente a otra clase terapéutica (enfoque secuencial) [79] .
En la mayoría de los pacientes, el control de la presión arterial se logra mediante el uso de múltiples fármacos antihipertensivos (terapia combinada). La combinación de medicamentos antihipertensivos debe usarse en caso de presión arterial superior a 160/100 mmHg; cuando el paciente tiene un perfil de riesgo cardiovascular elevado [93] .