Ciática | |
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Cadera izquierda, se destaca el trayecto del nervio ciático | |
Especialidad | ortopedia y neurologia |
Clasificación y recursos externos | |
CIE-9- CM | 724.3 |
CIE-10 | M54.3 y M54.4 |
Malla | D012585 |
Medline Plus | 000686 |
Medicina electrónica | 827016 |
Sinónimos | |
Ciática | |
En medicina , la ciática o ciática se refiere al dolor que se extiende a la pierna comenzando desde la zona lumbar. [1] Este dolor puede extenderse a la parte posterior, externa o frontal de la pierna. Por lo general, estos síntomas solo aparecen en un lado del cuerpo. Algunas causas, sin embargo, pueden causar dolor en ambos lados. A veces, pero no siempre, el dolor de espalda y el dolor lumbar también están presentes . Los síntomas neurológicos, como debilidad crónica o entumecimiento , pueden ocurrir en varias partes de la pierna y el pie (por ejemplo, pie caído ).o discinesias ). [2]
La causa primaria es una radiculopatía , o menos frecuentemente una mielopatía o neuropatía , por daño a la raíz del nervio isquiático , debido a diferentes orígenes: alrededor del 90% de los casos de ciática se deben a una hernia discal que, presionando sobre una de las vértebras lumbares o en las raíces del nervio sacro comprimen el nervio mismo, comprometiendo su funcionalidad. [3] Otras condiciones que pueden llevar a la ciática incluyen espondilolistesis , estenosis espinal , síndrome piriforme [4] [5] , espondilosis vertebral , espondilitis anquilosante , tumores pélvicos , lesiones en la columna vertebral , infecciones del disco vertebral [6] [7] y compresión debido a la cabeza de un feto durante el embarazo . [8] Puede aparecer en las primeras etapas del síndrome de cola de caballo .
La prueba de sensibilización de la pierna suele ser útil en el diagnóstico . La prueba es positiva si, cuando se levanta la pierna mientras una persona está acostada boca arriba, aparece dolor debajo de la rodilla. [2] En la mayoría de los casos, las imágenes biomédicas no son necesarias . Las excepciones a esta prueba ocurren cuando la función del intestino o la vejiga se ve afectada , cuando hay una pérdida significativa de sensibilidad o debilidad, cuando los síntomas persisten durante mucho tiempo o existe la preocupación de un tumor o una infección . . [9] Las condiciones que pueden presentarse de manera similar son las enfermedades de la cadera . [2]
El tratamiento inicial generalmente se realiza mediante la administración de analgésicos . [9] En general, se recomienda que las personas continúen con sus actividades lo mejor que puedan. [2] A menudo, todo lo que se necesita es tiempo y, en aproximadamente el 90 % de las personas, el problema se resuelve en menos de seis semanas. Si el dolor es intenso y dura más de seis semanas, la cirugía puede ser una opción. [9] Si bien la cirugía a menudo acelera el alivio del dolor, los beneficios a largo plazo no están claros. [2] La cirugía puede ser necesaria si se presentan complicaciones, como problemas intestinales o de la vejiga. [9] Muchos tratamientos, incluidos: esteroides , gabapentina , acupuntura , calor o hielo y manipulación espinal tienen poca evidencia que los respalde. [2] [10]
Según la definición, del 2% al 40% de las personas tienen ciática en algún momento de su vida. [3] Ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años y en los hombres. [2] [9] La condición se conoce desde la antigüedad. [2] El primer uso conocido de la palabra "ciática" se remonta a 1451. [2] [11]
El término "ciática" describe un síntoma más que una enfermedad específica . Algunos lo usan para referirse a cualquier dolor que comienza en la parte inferior de la espalda y desciende hasta la pierna. Otros usan un término más específico para referirse a la disfunción nerviosa causada por la compresión de una o más raíces nerviosas lumbares o sacras, o por una hernia de disco . El dolor generalmente ocurre a lo largo de un dermatoma y va por debajo de la rodilla hacia el pie. Se puede asociar con disfunción neurológica, como debilidad. [3] Por lo general, el dolor es similar a la sensación de un disparo y viaja rápidamente a lo largo del nervio. [12]
Aunque la ciática es una forma relativamente común de dolor lumbar y dolor unilateral en las piernas, a menudo se malinterpreta el verdadero significado del término. El término ciática define un conjunto de síntomas en lugar de un diagnóstico real de la verdadera naturaleza del agente que irrita la raíz nerviosa y causa el dolor. Este punto es importante porque el tratamiento para la ciática o los síndromes ciáticos a menudo será diferente, según la causa subyacente de los síntomas.
Generalmente, el dolor se extiende desde la parte posterior del muslo hasta la parte posterior de la espinilla y también puede extenderse hasta la cadera o hasta el pie . Además del dolor, puede haber entumecimiento y dificultad para mover o controlar la pierna. Por lo general, los síntomas dolorosos se sienten en un solo lado del cuerpo.
Dependiendo de cómo se defina, del 2% al 40% de las personas experimentan ciática en algún momento de su vida. [3] Es más común en hombres que en mujeres y entre los 40 y 50 años de edad. [2] [9]
La ciática generalmente es causada por la compresión de una raíz nerviosa espinal lumbar y, con mucha menos frecuencia, por la compresión del nervio ciático propiamente dicho. La ciática "verdadera", por lo tanto, es causada por la compresión (en la raíz nerviosa) que se presenta como una radiculopatía (o como una radiculitis cuando la afección va acompañada de una respuesta inflamatoria) lumbar, causada por una hernia espinal , (que se presenta cuando un disco intervertebral que sale de su asiento en la columna vertebral comprime una raíz nerviosa) por una compresión o por diversas razones que hacen que los movimientos sean "bruscos" o ensanchen y/o desalineen las vértebras (condición conocida como espondilolistesis ) al presionar sobre el nervios; la degeneración de los discos intervertebrales también puede causar ciática. [13]
La causa de alrededor del 90% de los casos de ciática (según MRI ) es una hernia de disco espinal, que presiona el nervio ciático. [3] Los discos intervertebrales están compuestos por un cartílago espongiforme con un centro líquido. Los discos separan las vértebras, y por tanto permiten la existencia de un espacio que permite la correcta salida del nervio ciático por la parte sacra de la pelvis hacia la pierna. Los discos actúan como amortiguadores de las fuerzas de compresión que sufre la columna, pero son puntos débiles que sufren la presión aplicada durante los movimientos de rotación. Esta es la razón por la que una persona que se inclina hacia un lado, en un ángulo desfavorable, para recoger una hoja de papel tiene más probabilidades de sufrir una hernia discal que una persona que se cae de una escalera y aterriza de trasero. La compresión del nervio ciático por una hernia de disco se produce cuando el centro líquido del disco sobresale hacia el exterior, desgarrando el anillo exterior fibroso y se inflama con una hinchazón exagerada en la raíz del nervio, lo que provoca ciática. [3]
La ciática también puede ocurrir al final del embarazo , principalmente como resultado de la compresión que ejerce el útero sobre el nervio ciático, y en segundo lugar, debido a la tensión muscular y/o compresión vertebral resultante de tener que soportar constantemente el peso extra del feto , en además de la postura típica del final del embarazo.
La "pseudociática" o "ciática truncada", que causa síntomas similares a la compresión de la raíz del nervio espinal, es causada por la compresión de las secciones periféricas del nervio, generalmente debido a la tensión tisular ejercida por el piriforme u otros músculos relacionados . Una posible causa de esto es el síndrome piriforme ( PMID 17030664 ). En esta condición, el músculo piriforme, que se encuentra debajo de los músculos glúteos , se contrae espasmódicamente y sofoca el nervio ciático que se encuentra debajo del músculo. Otra causa de los síntomas de la ciática es la disfunción de la articulación sacroilíaca. Los hábitos posturales poco saludables, como sentarse demasiado tiempo en sillas rígidas o dormir en posición fetal, combinados con un "estiramiento de los músculos" insuficiente y poco ejercicio en las áreas miofasciales relevantes, pueden provocar problemas tanto en las vértebras como en los tejidos blandos, a menudo asociados con la ciática.
Otra fuente de síntomas de ciática es la activación de puntos "gatillo" activos en la parte baja de la espalda y los músculos de los glúteos. En este caso, el dolor referido no es, de hecho, consecuencia de la compresión del nervio ciático, incluso si la distribución del dolor para las nalgas y para la pierna es similar. Los puntos de activación se activan cuando los músculos experimentan isquemia (flujo sanguíneo bajo) debido a una lesión (distensión) o una contracción muscular crónica. Los músculos más comúnmente asociados con los puntos "gatillo" que desencadenan los síntomas de la ciática son: el cuadrado de los lomos , el glúteo medio , el glúteo menor y el rotador profundo de la cadera .
Otras causas de compresión espinal incluyen la estenosis del canal espinal, una condición en la que el canal espinal (a través del cual serpentea la columna vertebral) se estrecha y comprime la médula espinal. Esta constricción puede disminuir el espacio disponible para que el nervio ciático salga correctamente, comprimiéndolo e irritándolo con la fricción. [3]
El diagnóstico de ciática generalmente se realiza mediante un examen físico y un historial de síntomas . [3] En general, si una persona informa un dolor típico que se irradia hacia una pierna, así como uno o más indicios neurológicos de tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico, se puede diagnosticar ciática. [14]
La prueba diagnóstica más aplicada es el signo de Lasègue que se produce con la elevación de la pierna, que se considera positivo si aparece dolor del nervio ciático con la flexión pasiva de la pierna estirada de 30 y 70 grados. [15] Si bien esta prueba es positiva en aproximadamente el 90 % de las personas con ciática, aproximadamente el 75 % de las personas positivas están sanas. [3]
Las pruebas de imágenes biomédicas , como la tomografía computarizada o la resonancia magnética , pueden ayudar con el diagnóstico de la hernia de disco lumbar. [16] La utilidad de la neurografía por resonancia magnética para diagnosticar el síndrome del piriforme es controvertida. [17] La electromiografía típicamente muestra signos de malestar neurogénico crónico o agudo, de tipo preganglionar , en los músculos afectados por el nervio ciático y/o sus derivaciones, sin disminuir la velocidad de conducción del nervio periférico.
El diagnóstico diferencial es con inflamación por culebrilla o enfermedades del sistema nervioso central . [18]
Puede haber causas de dolor en el nervio ciático que no provengan de patologías del sistema osteoarticular, sino por ejemplo del sistema muscular.
Un ejemplo de esto es el llamado síndrome del piriforme. El músculo piriforme está ubicado profundamente en el área de las nalgas, conectando el sacro con el trocánter mayor, una protuberancia presente en el fémur.
Cuando la causa de la ciática es una hernia de disco lumbar, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en el transcurso de semanas o meses, con deshidratación espontánea de la masa pulposa que se filtra , pero algunos síntomas pueden persistir si las vértebras presionan los nervios. [19] El tratamiento debe ser inicialmente conservador. [3] No parece haber una diferencia significativa en los resultados finales, ya sea que el paciente permanezca activo o siga las recomendaciones de reposo en cama. [20] De manera similar, la fisioterapia (ejercicio directo) no ha demostrado ser mejor que el reposo en cama. [21]
Los medicamentos se prescriben con frecuencia para tratar la ciática, hay evidencia que respalda a los analgésicos . [22] En particular, los AINE parecen mejorar el dolor inmediato y todos los AINE parecen ser aproximadamente equivalentes en su eficacia. [22] También hay evidencia excelente para el uso de opioides y relajantes musculares por medios habituales. [22] En aquellos con ciática debido al síndrome piriforme, las inyecciones de toxina botulínica pueden mejorar el dolor y la función. [23] También hay evidencia de la eficacia de los esteroides , ya sea por vía epidural u oral . [24] [25] Cierta evidencia respalda el uso de gabapentina para el alivio del dolor agudo en pacientes con ciática crónica. [22]
La cirugía para la ciática unilateral consiste en extirpar parte del disco intervertebral , un procedimiento conocido como discectomía . Mientras que los beneficios a corto plazo suelen verse, los beneficios a largo plazo parecen ser equivalentes al enfoque conservador. [3] [26] El tratamiento de la causa subyacente de la compresión es necesario en casos de absceso epidural, tumores epidurales y síndrome de cauda equina .
Pruebas de calidad baja o moderada indican que la manipulación espinal es un tratamiento eficaz para la ciática aguda. [2] [27] Para la ciática crónica, la evidencia es escasa. [27] Se ha encontrado que la manipulación espinal es generalmente segura para el tratamiento del dolor relacionado con el disco; sin embargo, se ha encontrado una asociación con el síndrome de cauda equina [28] y está contraindicado en presencia de déficits neurológicos progresivos. [29]