Hernia discal
| Hernia discal | |
|---|---|
| Hernia de disco visible en resonancia magnética | |
| Especialidad | neurocirugía |
| Clasificación y recursos externos | |
| CIE-9- CM | 722.0 y 722.2 |
| CIE-10 | M51.2 |
| OMIM | 603932 |
| Malla | D007405 |
| Medline Plus | 000442 |
| Medicina electrónica | 1263961 y 340014 |
La hernia de disco intervertebral , o hernia discal , es el resultado de la ruptura del anillo fibroso del disco intervertebral con dislocación relativa y liberación del núcleo pulposo en su totalidad o en parte. El agotamiento del anillo, sin su ruptura, configura el patrón de protrusión discal .
La hernia discal que afecta a la porción posterior del disco provoca el contacto, directo o indirecto, del contenido discal expulsado con las estructuras nerviosas contenidas en el conducto raquídeo : meninges , médula espinal y/o raíces nerviosas. No hay discos entre las dos primeras vértebras cervicales ( atlas y axis ) y entre las vértebras del sacro y el cóccix .
La hernia discal puede tener causas traumáticas, congénitas (por ejemplo, colagenopatías ) o, más frecuentemente, de carácter degenerativo.
Epidemiología
La hernia discal puede comprometer cualquier porción de la columna vertebral pero tiene una frecuencia predominante en la región lumbar/lumbosacra y por ende en la región cervical; las hernias de disco dorsal son mucho más raras.
La mayor frecuencia en la zona lumbar y cervical explica la gran movilidad de los segmentos que por tanto están sometidos a un mayor estrés mecánico.
La hernia de disco lumbar ocurre 15 veces más que la cervical (a nivel del cuello) y es una de las causas más comunes de dolor lumbar. [1]
La mayoría de las hernias discales ocurren durante la tercera o cuarta década de la vida, es decir, cuando el núcleo pulposo es todavía una sustancia de naturaleza gelatinosa. Con la edad avanzada, el núcleo pulposo tiende a "resecarse" y por lo tanto se reduce el riesgo de hernia. Después de los 50-60 años, la espondilosis o la estenosis espinal son las causas más probables de dolor de espalda o dolor en las piernas. En general, los hombres tienen una incidencia ligeramente mayor que las mujeres. Entre el 60% y el 80% de las personas experimentan dolor de espalda durante su vida.
Etiopatogenia
La liberación del núcleo del disco, la porción más hidratada y compacta del disco, está determinada por el colapso de las capas periféricas, para verse como láminas concéntricas (piel de cebolla) gradualmente menos hidratadas y más fibrosas desde el centro hacia la periferia.
Este fallo suele darse en el contexto de un proceso degenerativo lento que afecta a todo el complejo osteoarticular entre una vértebra y otra y, por tanto, debería afectar a grupos de edad medio-avanzados. La vida sedentaria, el sobrepeso, algunos deportes (p. ej., levantadores de pesas y clavadistas) y la repetición de micro o macrotraumatismos repetidos en la columna vertebral pueden causar una degradación prematura de estas estructuras anatómicas y, por lo tanto, llevar a la manifestación clínica incluso a una edad temprana.
El origen del cuadro clínico se debe a la manifestación de la hernia en sentido posterior o posterolateral a la situación anatómica del disco intervertebral, comprimiendo y lesionando las estructuras nerviosas.
La degeneración y por lo tanto la hernia discal suelen estar ligadas a factores genético-familiares congénitos, activados o manifestados por diversas causas como estrés y traumatismos raquídeos, malas posturas prolongadas, distribución desigual de las cargas sobre la columna y otras. La responsabilidad de los factores genéticos explica los numerosos casos de degeneración discal en la adolescencia .
El tabaquismo , el uso excesivo del coche y el sobrepeso son factores conocidos que favorecen el desgaste del disco y por tanto la formación de una hernia.
Clínica
Clasificación
Las hernias se pueden clasificar según varios criterios:
En relación con la ubicación topográfica :
la hernia y la protrusión discal se indican informando los segmentos óseos en los que se incluye el disco. Al nivel donde está presente la hernia, se debe agregar la posición en el plano axial (por ejemplo, hernia paramediana de L5-S1). Entonces tendrá hernias:
- medianas, cuando la hernia estará mirando hacia atrás a lo largo de la línea media;
- paramedianos, cuando son posteriores y ligeramente desviados de la línea media;
- laterales, cuando estarán considerablemente alejados de la línea media;
- intraforaminales, cuando afectan al agujero de conjugación;
- extraforaminal, cuando la ruptura del anillo se producirá en un punto más lateral al foramen de conjugación.
En relación al grado de fuga del núcleo, se pueden distinguir los siguientes:
- Hernia contenida: cuando el disco tiene una protrusión limitada en el canal vertebral; el anillo fibroso está roto pero la hernia está contenida por el ligamento longitudinal posterior
- hernia protruida (no confundir con protrusión): es una hernia real, que consiste en el desplazamiento parcial del núcleo en el canal espinal. En este caso se lesionan tanto el anillo como el ligamento longitudinal posterior y el núcleo pulposo entra en contacto directo con las estructuras nerviosas. Por lo tanto, el núcleo pulposo permanece parcialmente en su sitio anatómico y, en función de cuánto pasa por el ligamento longitudinal posterior, se distinguen las hernias subligamentosas, transligamentosas y retroligamentosas.
- Hernia expulsada o migrada: en todos los casos en que el núcleo pulposo pierda contacto con el sitio anatómico original. En este caso, el contenido del anillo se encuentra completamente dentro del canal espinal. Las hernias migradas se clasifican además según la ubicación y la dirección de la migración; por tanto, las migraciones se definirán craneal (hacia arriba), caudal (hacia abajo), posterior (o retrodural; en este caso contacta con los ligamentos amarillos ) o, excepcionalmente, intradural (en el interior de la duramadre en contacto directo con la médula espinal).
En relación con la edad de la hernia :
- hernia madura: se valora en función del color y brillo del núcleo liberado del disco, que en una hernia madura aparece muy amarillento y opaco.
- Hernia inmadura: el núcleo sigue siendo blanco y brillante.
Sintomatología
Muchas hernias son asintomáticas. En las sintomáticas, la hernia discal se manifiesta clínicamente en relación a la región anatómica afectada y al tamaño y dinámica de la descarga del material discal.
Existen dolores vertebrales , cervicales , dorsales o lumbares según la ubicación de la hernia y posibles trastornos de compresión de las estructuras nerviosas ( médula espinal y raíces) que se encuentran en el canal vertebral.
En general, hay signos de daño radicular ( radiculopatía , es decir, que afecta a las raíces nerviosas implicadas en la hernia) y signos de daño en la médula ósea ( mielopatía ).
Distinguimos también una primera fase muy precoz caracterizada por un síndrome irritativo, sensiblemente doloroso, y una segunda fase subaguda con manifestaciones deficientes, es decir daño sensitivo/motor real de las raíces nerviosas y/o del bulbo raquídeo comprimido por la hernia. Por lo tanto, puede causar dolor radicular con irritación/daño a la distribución en el metámero respectivo, así como dolor espinal, caracterizado por compresión de la primera motoneurona (vías piramidales) con distribución a todo el hemisoma correspondiente al lado de la compresión, y sufrimiento de las vías sensoriales lemniscales, con hipoanestesia suspendida contralateral y ataxia sensorial . Una compresión de la médula espinal por una hernia discal puede determinar también un cuadro de conflicto vascular agudo, con daño isquémico centromedular, o crónico, con aparición de gliosis reactiva .
Las hernias de disco cervical se observan con mayor frecuencia en los niveles cervicales medios inferiores (C4-C5, C5-C6 y C6-C7), mientras que se presentan con mucha menor frecuencia en los superiores. En la columna cervical, junto con las raíces nerviosas presentes en cada metámero , la médula espinal transita con funciones sensoriomotoras por todo el soma.
Algunos posibles síntomas de una hernia cervical son:
- dolor de cuello uterino
- cervico-braquialgia
- dolores precordiales y escapulares
- trastornos de la sensibilidad, motilidad, trofismo y reflejos en las extremidades superiores
- trastornos de la sensibilidad, la motilidad y los reflejos en las extremidades inferiores
- trastornos sexuales
- trastornos del esfínter
Algunos posibles síntomas de una hernia dorsal:
- dolor de espalda
- dolor intercostal
- trastornos de la sensibilidad, la motilidad y los reflejos en las extremidades inferiores
- trastornos sexuales
- trastornos del esfínter
Algunos posibles síntomas de una hernia lumbar:
- dolor de espalda baja
- dolor de espalda baja o ciática
- lumbalgia
- trastornos de la sensibilidad, motilidad, trofismo y reflejos en las extremidades inferiores
- dificultad para permanecer quieto durante mucho tiempo
- trastornos sexuales
- trastornos del esfínter
Los signos de una hernia discal no son estrictamente específicos sino que también pueden estar dados por otras patologías vertebrales o extravertebrales .
Los síntomas de la hernia de disco lumbar, que es con mucho la más frecuente, generalmente comienzan con dolor lumbar agudo asociado con ciática .
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se puede colocar con el examen físico evaluando el sitio del dolor, el estado de los reflejos, la sensibilidad, la fuerza y el trofismo muscular.
Existen signos clínicos evocadores de hernia discal como el signo de Lasegue , el test de Wasserman y el signo de Lhermitte .
El diagnóstico se debe confirmar con exámenes radiográficos como la resonancia magnética que también permite evaluar las relaciones que tiene la hernia con las estructuras nerviosas y el grado de inflamación del segmento.
Tratamiento
El tratamiento de una hernia puede cambiar según la gravedad del trastorno. Los posibles escenarios clínicos y las múltiples posibilidades terapéuticas hacen de la hernia discal una patología particularmente variada; de ahí la necesidad de una evaluación cuidadosa para proporcionar al paciente la mejor estrategia terapéutica posible.
Ante la primera presentación de una hernia, muchas veces se prefiere una actitud conservadora, mediante reposo o toma de medicamentos, ya que el núcleo pulposo, luego de la ruptura del anillo fibroso, tiende a deshidratarse y con ello la pérdida del efecto compresivo causante del dolor. También se pueden realizar infiltraciones perirradiculares en un intento de resolver los síntomas dolorosos.
Los pacientes en los que no es posible controlar el dolor a pesar de la terapia prolongada o en aquellos que tienen déficits neurológicos son, después de una cuidadosa evaluación, candidatos a cirugía mayor y en este caso se puede proceder a discectomía y/o cirugías de discectomía o descompresión y / o estabilización vertebral para resolver el cuadro de compresión, reducir la excesiva movilidad que se deriva de la ausencia de un disco funcionante y corregir el conjunto de anomalías relacionadas o no con la hernia.
Como se mencionó anteriormente, la hernia discal es un problema agudo con una importante tendencia a la recidiva del cuadro clínico; no todos los pacientes, incluso si reciben un tratamiento adecuado o son remitidos para cirugía, logran la resolución del dolor.
Pronóstico
En la mayoría de los casos, la curación espontánea ocurre dentro de un mínimo de cuatro semanas a unos pocos meses. El principal problema con una hernia de disco es la tendencia a las recaídas posteriores. La probabilidad de recurrencia parece la misma con y sin cirugía.
Notas
Bibliografía
- Ugo Del Torto, Lecciones en Clínica Ortopédica , PICCIN, 1990, ISBN 978-88-299-0812-7 .
- Carlo Sacchetti, Metodología diagnóstica: semiótica médica y diagnóstico diferencial , PICCIN, 1991, ISBN 978-88-299-0878-3 .
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Otros proyectos
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Enlaces externos
- Trastornos de la columna , en niams.nih.gov._