Herpes

Herpes
Manifestaciones clínicas del herpes zoster en cuello y hombros
Especialidadenfermedades infecciosas , dermatología y neurología
EtiologíaHerpesvirus humano 3
Clasificación y recursos externos
MallaD006562
Medline Plus000858
Medicina electrónica1132465
Sinónimos
Fuego de San Antonio

La culebrilla , comúnmente llamada culebrilla ( o llamas de Satanás ), es una enfermedad viral de la piel y las terminaciones nerviosas causada por el virus de la varicela infantil ( varicela -zoster virus ). El herpes zoster no es la misma enfermedad que el herpes simple , a pesar de la similitud del nombre (tanto el virus de la varicela zoster como el virus del herpes simple pertenecen a la misma subfamilia viral que Alphaherpesvirinae ). Su nombre deriva de dos palabras griegas, "serpiente" y "cinturón", que describen muy acertadamente una enfermedad dolorosa, como una serpiente de fuego que acecha dentro del cuerpo y, a veces, tiene secuelas prolongadas e incapacitantes. [1] La enfermedad se caracteriza por un doloroso sarpullido con ampollas , por lo general limitado a un lado del cuerpo, a menudo en una raya.

En todo el mundo, la tasa de incidencia anual de herpes zóster varía de 1,2 a 3,4 casos por 1000 personas sanas, aumentando a 3,9-11,8 por año por 1000 personas entre las personas mayores de 65 años. [2] [3] [4] Una gran proporción de personas desarrollan culebrilla al menos una vez en su vida, aunque por lo general solo una vez. En un estudio estadounidense de 1960 , el 50 % de las personas que vivían hasta los 85 años tuvieron al menos una convulsión, mientras que el 1 % tuvo al menos dos ataques. [5] El tratamiento con medicamentos antivirales puede reducir la gravedad y la duración del herpes zóster. [2] [6]

Etimología del nombre

El fuego de San Antonio se llama así porque, para su curación, se invocaba a San Antonio Abad y esto se debía a su culto taumatúrgico que se desarrolló en Francia , al menos a partir del siglo XII, en torno a lo que se consideraban sus restos (desde algún tiempo más tarde, en el sur de Francia, había tres cuerpos de Antonio). [7]

Antonio se convirtió en el epónimo absoluto de la enfermedad sólo a partir de la Edad Moderna porque, a lo largo de la Edad Media, otros santos, por motivos culturales particulares, fueron taumaturgos privilegiados de la enfermedad. En particular, sobre todo en Francia, era la Virgen a quien se invocaba como curandera en varios santuarios. [8]

Por ejemplo , Lanfranco da Milano , un cirujano del siglo XIII , escribe que el fuego de San Antonio apareció en las extremidades y podría ser el resultado de una complicación ocurrida en enfermedades pustulosas o podría ser el resultado de un vendaje demasiado apretado hecho para curar el fractura de una extremidad, o el efecto de la exposición prolongada de las extremidades mojadas a un frío muy intenso.

Epidemiología e historia

Aunque nunca se ha asociado con el virus de la varicela durante siglos , la culebrilla es una enfermedad conocida desde la antigüedad. A fines del siglo XVIII , los dermatólogos ingleses Robert Willan y Thomas Bateman revelan las primeras ilustraciones de lesiones dermatológicas. [9] Pero es durante el siglo siguiente cuando se produce una intensa publicación de atlas dermatológicos, caracterizados por grabados en acuarela . Hacia mediados y finales del siglo XIX aparecen las primeras ceras plásticas y fotografías . En 1868 aparece en París el primer atlas fotográfico de enfermedades de la piel , de Hardy y Montméja, y en él se representan numerosas lesiones de herpes zoster . [10]

Fue en 1965 la Dra. Robert Edgar Hope-Simpson para sugerir que: [11]

"La peculiar distribución por edades de la culebrilla puede reflejar en parte la frecuencia con la que diferentes grupos de edad se han encontrado con casos de varicela, lo que resulta en el consiguiente aumento de su protección de anticuerpos con lo que sus ataques de culebrilla se retrasan con el tiempo".

apoyando así la hipótesis, ahora universalmente aceptada, de que el contacto de los niños con el virus de la varicela aumenta la inmunidad mediada por células en los adultos , que es capaz de posponer o suprimir el herpes zoster . Confirmando esto, un estudio realizado por Thomas y otros mostró que los adultos de familias con niños tenían una menor incidencia de culebrilla que las familias sin niños. [12]

El virus de la varicela zóster (VZV) tiene un alto nivel de infectividad y tiene una prevalencia mundial . [13]

La culebrilla no tiene correlación con la temporada y no ocurre en brotes . Sin embargo, existe una fuerte relación con el aumento de la edad. [14] [15] La tasa de incidencia de la culebrilla varía de 1,2 a 3,4 por 1000 años-persona entre las personas sanas, y aumenta de 3,9 a 11,8 por 1000 años-persona entre las personas mayores de 65 años. [2] [4] Las tasas de incidencia son similares en todo el mundo. [2] [4] Esta relación con la edad se ha demostrado en muchos países, [2] [4] [16] [17] [18] [19] y se atribuye a la disminución de las capacidades inmunitarias con el envejecimiento.

Otro factor de riesgo importante es el compromiso inmunológico , del cual la infección por VIH es un ejemplo importante. [20] [21] Otros factores de riesgo incluyen el estrés psicológico . [22] [23] [24] Las personas de raza negra tienen un riesgo menor de herpes zóster que los caucásicos blancos . [25] [26] No está claro si el riesgo es mayor en las mujeres. Otros factores de riesgo potenciales incluyen trauma y exposición a inmunotoxinas. [15] [24]

Los adultos con infección latente por VVZ, que están expuestos de manera intermitente a niños con varicela, reciben un estímulo inmunitario. [14] [24] Este impulso periódico al sistema inmunitario ayuda a prevenir la culebrilla con el tiempo. Cuando se introdujo la vacunación de rutina contra la varicela en los Estados Unidos , la preocupación era para los adultos mayores, ya que ya no tendrían este refuerzo inmunológico y verían aumentar su probabilidad de sufrir herpes zóster.

En un estudio, se estimó que el 26% de los pacientes que contraen culebrilla tienen complicaciones. La neuralgia posherpética se desarrolla en alrededor del 20% de los pacientes. [27] Un estudio de datos de 1994 de California encontró tasas de hospitalización de 2,1 por 100 000 años-persona, que aumentaron a 9,3 por 100 000 años-persona en sujetos de 60 años o más. [28] Un estudio anterior, realizado en Connecticut, encontró una mayor tasa de hospitalización. La diferencia puede deberse a la prevalencia del VIH en el estudio anterior oa la introducción de medicamentos antivirales en California antes de 1994. [29]

Etiología

El agente causal del herpes zoster es el virus varicela-zoster (VZV), un virus de ADN de doble cadena , de la misma familia que el virus del herpes simple . La mayoría de las personas se infectan con este virus cuando son niños y sufren un episodio de varicela . La culebrilla es una reactivación de la infección latente por VZV, y esto significa que la culebrilla solo puede ocurrir en personas que ya han tenido varicela . El sistema inmunitario es capaz de eliminar el virus en la mayor parte del cuerpo, pero permanece inactivo (o latente) en el ganglio adyacente a la médula espinal (llamado ganglio dorsal ) o en el ganglio semilunar de Gasser en la base del cráneo . [30] Los ataques repetidos de culebrilla son raros, [31] y es extremadamente raro que los pacientes experimenten más de tres recaídas. [30]

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, aproximadamente la mitad de los casos en los Estados Unidos han involucrado a personas mayores de 50 años. [3] A diferencia del virus del herpes simple , la latencia del VZV es poco conocida. Aunque el VVZ se detectó en la autopsia del tejido nervioso , no existen métodos para encontrar el virus latente en los ganglios de las personas vivas. [32]

Al igual que con la varicela y/u otras formas de herpes, el contacto directo con una erupción activa puede transmitir el VZV a una persona que no posee inmunidad al virus. El individuo infectado puede entonces desarrollar varicela, pero no desarrolla culebrilla inmediatamente. Hasta que la erupción se haya convertido en costras, la persona es extremadamente contagiosa. Una persona tampoco es infecciosa antes de la formación de ampollas o durante la neuralgia posherpética (el dolor que persiste después de que desaparece la erupción). [31] Durante un caso de culebrilla, el virus generalmente no pasa al torrente sanguíneo ni a los pulmones y, por lo tanto, no puede propagarse por el aire. [1]

No hay pruebas sólidas de un vínculo genético o una correlación con los antecedentes familiares. Un estudio de 2008 mostró que las personas con parientes cercanos que han tenido culebrilla tienen el doble de probabilidades de desarrollarla, [33] pero un estudio de 2010 no confirmó esos datos. [24]

Patogenia

El virus de la varicela zoster puede volverse latente en los cuerpos de las células nerviosas y, con menos frecuencia, en las células satélite no neuronales del ganglio dorsal , los nervios craneales o el sistema nervioso autónomo [34] sin causar ningún síntoma . [35] Años o décadas después de una infección de varicela , el virus puede salir de los cuerpos de las células nerviosas y viajar a través de los axones causando una infección viral de la piel en la región servida por el nervio. El virus puede diseminarse desde uno o más ganglios a lo largo de los nervios de un segmento afectado e infectar el dermatoma correspondiente (un área de la piel servida por un nervio espinal), causando una erupción dolorosa. [36] [37]

A menos que el sistema inmunitario esté comprometido, puede suprimir la reactivación del virus y prevenir la culebrilla. Por qué esta represión a veces falla es un tema poco conocido [3] , pero se sabe que es más probable que suceda en personas cuyos sistemas inmunológicos están comprometidos debido al envejecimiento, la terapia inmunosupresora, el estrés [15] Después de la reactivación, el virus se replica en las células nerviosas y los viriones que se desprenden de las células siguen a los axones hasta el área de la piel servida por este ganglio . En la piel, el virus provoca inflamación local y ampollas . El dolor a corto y largo plazo causado por la culebrilla es el resultado del crecimiento generalizado del virus en los nervios infectados y causa inflamación. [38]

La formación de vesículas características y posteriormente de costras se acompaña de dolor, a veces muy intenso, debido a la afectación de aquellas estructuras del sistema nervioso central y periférico que constituyen el " sistema nociceptivo " (es decir, la percepción del dolor). Suele presentarse en el tórax o el abdomen, más raramente en la cara donde "favorece" la primera rama del quinto nervio craneal ( trigémino ). En este último caso, la erupción de las ampollas puede afectar y dañar la córnea , una condición extremadamente grave que puede causar ceguera.

Si la enfermedad se cura rápidamente con medicamentos antivirales , las vesículas se convierten rápidamente en costras que posteriormente se caen.

Complicaciones

Incluso si la culebrilla desaparece, generalmente en dos semanas, pueden surgir algunas complicaciones:

La afectación del nervio trigémino (como se ve en el herpes oftálmico ) debe tratarse de manera temprana y agresiva, ya que puede provocar ceguera. La afectación de la punta de la nariz es un fuerte predictor de herpes oftálmico. [40]

Síntomas

Signos y síntomas

Desarrollo de erupción por herpes zóster
Día 1 Dia 2 Dia 5 día 6

Los primeros síntomas del herpes zoster , que incluyen dolor de cabeza , fiebre y malestar generalizado, no son específicos y, por lo tanto, pueden conducir a un diagnóstico erróneo. [2] [41] Estos síntomas suelen ir seguidos de sensaciones de ardor, picazón, hiperestesia (hipersensibilidad) o parestesia (hormigueo, pinchazos o entumecimiento). [31] El dolor puede ser de leve a muy intenso en el dermatoma afectado , con sensaciones que a menudo se describen como dolor punzante o ardiente, hormigueo, entumecimiento y pueden estar intercaladas con ráfagas rápidas de dolor intenso. [22] También se asocia linfadenopatía .

El herpes zóster en los niños suele ser indoloro, pero los adultos mayores tienen más probabilidades de desarrollar herpes zóster a medida que envejecen, y la enfermedad tiende a ser más grave. [14]

En la mayoría de los casos después de 1-2 días, pero a veces hasta 3 semanas, la fase inicial es seguida por la aparición de una erupción cutánea característica . El dolor y el sarpullido ocurren con mayor frecuencia en los dermatomas torácicos medio-inferiores o lumbares superiores, pero también pueden aparecer en la cara , especialmente en los ojos , u otras partes del cuerpo. Al principio, la erupción parece similar a la urticaria, sin embargo, a diferencia de esta última, la culebrilla provoca cambios en la piel limitados a un solo dermatoma. [31] Zoster sine herpete ( zoster sin herpes) describe a un paciente que tiene todos los síntomas del herpes zoster excepto el sarpullido característico. [42]

Posteriormente, el exantema se vuelve vesicular , formando pequeñas ampollas llenas de exudado seroso , mientras continúa presentando fiebre y malestar general. Finalmente, las vesículas se llenan de sangre y se forma una costra en 10 a 15 días. Por lo general, las costras se caen y la piel se cura. A veces, después de ampollas grandes, quedan cicatrices y piel descolorida. [31]

La culebrilla puede tener síntomas adicionales , según el dermatoma involucrado. El herpes oftálmico involucra la órbita del ojo y ocurre en alrededor del 10 al 25% de los casos. Es causada por la reactivación del virus en la rama oftálmica del nervio trigémino . En algunos pacientes, los síntomas pueden incluir conjuntivitis , queratitis , uveítis y parálisis del nervio óptico que a veces puede causar inflamación ocular crónica , pérdida de la visión y dolor debilitante. [43] El herpes zóster ótico (también conocido como síndrome de Ramsay Hunt tipo II ) afecta el oído . Se cree que es el resultado de la propagación del virus desde el nervio facial hasta el nervio vestibulococlear . Los síntomas incluyen pérdida de la audición y mareos . [34]

Pruebas de laboratorio e instrumentales

Las pruebas de laboratorio están disponibles para el diagnóstico de la culebrilla. La prueba más popular detecta anticuerpos IgM VZV específicos en la sangre . Estos anticuerpos están presentes solo durante los casos de varicela o herpes zoster manifiestos, pero no mientras el virus está inactivo. [44] En laboratorios bien equipados, la linfa recolectada de una burbuja se somete a una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para buscar ADN del virus del herpes zoster , o se examina con un microscopio electrónico para examinar partículas virales. [45]

Recientemente se realizó un estudio en muestras de lesiones cutáneas, oculares y pulmonares de 182 pacientes con presunto herpes simple o herpes zoster. Estas muestras se analizaron con PCR en tiempo real o mediante cultivo viral. En esta comparación, el cultivo viral detectó VZV con una sensibilidad de solo 14,3%, aunque la prueba fue altamente específica ( especificidad = 100%). En comparación, la PCR en tiempo real dio un resultado del 100 % tanto en sensibilidad como en especificidad. El resultado global demostró una mejora del 60,4 % en las técnicas de PCR en comparación con el cultivo viral para el diagnóstico de herpes simple y herpes zóster. [46]

Diagnóstico diferencial

Si aparece el exantema, la identificación de la enfermedad (mediante diagnóstico diferencial ) requiere únicamente un examen visual, ya que muy pocas patologías producen exantemas que afecten a un dermatoma . Sin embargo, el virus del herpes simple (HSV) también puede producir ocasionalmente una erupción confinada a un dermatoma. La prueba de Tzanck es útil para diagnosticar una infección aguda por el virus del herpes, pero no distingue entre HSV y VZV. [47]

Cuando el sarpullido está ausente (etapa temprana o tardía de la enfermedad o en el caso de zoster sine herpete , una infección por zoster pero sin sarpullido), el herpes zóster puede ser difícil de diagnosticar. [48] ​​Aparte de la erupción , la mayoría de los síntomas de la afección también pueden ocurrir en otras afecciones médicas.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del herpes zóster se centran en limitar la intensidad del dolor , reducir la duración del episodio y evitar complicaciones. El tratamiento sintomático a menudo es necesario para la complicación de la neuralgia posherpética . [49] Sin embargo, un estudio sobre el tratamiento de la culebrilla muestra que, una vez que se ha producido la erupción, la neuralgia posherpética es muy rara en personas menores de 50 años y se desvanece con el tiempo. En las personas mayores, el dolor progresa más lentamente, pero incluso en las personas mayores de 70 años, el 85 por ciento no sintió dolor en el año posterior al brote de culebrilla. [50]

Para reducir la incidencia de neuralgia posherpética es necesario: [51]

Tratamiento farmacológico

Analgésicos

Las personas con dolor de leve a moderado pueden tratarse con analgésicos de venta libre . Las lociones tópicas que contienen calamina se pueden usar en el sarpullido o las ampollas y pueden aliviar el dolor. En ocasiones, si el dolor es muy intenso, puede ser necesario administrar algún fármaco opioide , como la morfina . Una vez que las lesiones forman una costra, se puede usar una crema de capsaicina (Zostrix). La lidocaína tópica y el bloqueo nervioso pueden reducir el dolor. [52] La administración de gabapentina con antivirales puede aliviar la neuralgia posherpética. [49]

Antivirales

Los medicamentos antivirales inhiben la replicación del virus de la varicela zóster y reducen la gravedad y la duración del herpes zóster con efectos secundarios mínimos, pero no previenen eficazmente la aparición de neuralgia posherpética. Se suele utilizar aciclovir , un antiviral activo en la inhibición de la ADN polimerasa , tanto para uso tópico como sistémico. Más recientemente, los antivirales valaciclovir , famciclovir , penciclovir y brivudin con farmacocinética mejorada se usan en terapia. [49] Otros fármacos habitualmente utilizados por vía tópica en el tratamiento y prevención de complicaciones oculares ( queratitis herpética ) son: vidarabina , idoxuridina y trifluorotimidina . [53]

Los fármacos se utilizan tanto como profilaxis (por ejemplo, en pacientes con SIDA ) como como terapia durante la fase aguda. Se recomienda el tratamiento antiviral para todas las personas inmunocompetentes con herpes zoster mayores de 50 años, preferiblemente dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la erupción. [54] Las complicaciones en individuos inmunocomprometidos con herpes zoster se pueden reducir con la administración intravenosa de aciclovir . En las personas que tienen un alto riesgo de ataques repetidos de culebrilla, cinco dosis orales diarias de aciclovir suelen ser efectivas. [34]

Esteroides

La administración oral de corticosteroides se utiliza con frecuencia en el tratamiento de infecciones, aunque algunos estudios clínicos han demostrado que este tratamiento es ineficaz. Sin embargo, un estudio en pacientes inmunocompetentes mayores de 50 años con herpes zoster localizado sugirió que la administración de prednisona con aciclovir redujo el tiempo de curación y mejoró la calidad de vida. [55] En la evaluación de un mes, el aciclovir con prednisona aumentó la probabilidad de formación de costras y duplicó la cicatrización de heridas en aproximadamente el doble en comparación con el placebo .

Este estudio también evaluó los efectos de esta combinación de medicamentos en la calidad de vida durante un mes, mostrando que los pacientes tienen menos dolor y es más probable que puedan dejar de usar analgésicos, regresar a sus actividades normales y tener un sueño ininterrumpido. Sin embargo, al comparar el cese del dolor asociado con el herpes zoster o la neuralgia posherpética, no hubo diferencia entre aciclovir y prednisona y aciclovir solo. Debido a los riesgos del tratamiento con corticosteroides, se recomienda que esta combinación de medicamentos se use solo en personas mayores de 50 años, debido al mayor riesgo de desarrollar neuralgia posherpética. [55]

Pronóstico

La erupción y el dolor generalmente desaparecen dentro de tres a cinco semanas, pero aproximadamente uno de cada cinco pacientes desarrolla una condición dolorosa llamada neuralgia posherpética , que a menudo es difícil de manejar. En algunos pacientes, la culebrilla puede reactivarse y presentarse como zoster sine herpete con dolor que se irradia a lo largo de un solo nervio espinal (distribución dermatomal), pero sin el exantema acompañante. Esta condición puede involucrar complicaciones que afectan a diferentes niveles del sistema nervioso y causar diferentes neuropatías , polineuritis , mielitis o meningitis aséptica . Otros efectos graves, que a veces pueden ocurrir, incluyen parálisis facial parcial (generalmente temporal), daño en los oídos o encefalitis . [34] Durante el embarazo , los riesgos para el feto de la infección primaria por el virus VZV que causa la varicela no surgen de la infección crónica o la reactivación del herpes zóster. [56] [57]

Existe un riesgo ligeramente mayor de desarrollar cáncer después de una infección por culebrilla. Sin embargo, el mecanismo no está claro y la mortalidad por cáncer no parece aumentar como consecuencia directa de la presencia del virus. [58] En cambio, el riesgo puede derivar de la inmunosupresión que permite su reactivación. [59]

Prevención

Existe una vacuna viva atenuada para el herpes zóster: su nombre comercial es Zostavax. [60] Una revisión sistemática realizada por la Biblioteca Cochrane concluyó que Zostavax puede reducir la incidencia de la culebrilla en casi un 50 %. [61] Un estudio de 2007 encontró que la vacuna es rentable en los Estados Unidos , proyectando ahorros anuales que oscilan entre $ 82 y $ 103 millones , mientras que un análisis de costo de utilidad se estima entre $ 16,229 y $ 27,609 . Años de vida ajustados (AVAC). [62] En octubre de 2007, la vacuna se recomendó oficialmente en los Estados Unidos para adultos sanos de 60 años de edad. [60] [63] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. recomiendan administrar la vacuna a personas mayores de 60 años, sin embargo, no la recomiendan para el tratamiento del herpes zóster activo o síndrome posherpético (dolor después de la desaparición del sarpullido). [64] Los adultos pueden recibir una respuesta inmunológica del contacto con niños con varicela y esto puede permitirles fortalecer sus defensas contra el virus que, en una cuarta parte de los casos, evita que el herpes zoster se reactive entre los no vacunados. Sin embargo, a medida que más y más niños son vacunados contra la varicela, esta defensa para adultos es cada vez menos común. [6] [65]

En el Reino Unido y otras partes de Europa , no se practica la inmunización de rutina de la población contra la varicela. [66] En el Reino Unido, la Agencia de Protección de la Salud afirma que aunque la vacuna está autorizada para la venta, no hay planes para introducir la inmunización de rutina en los niños, aunque se puede ofrecer a los profesionales de la salud que no tienen inmunidad al VZV. [67]

Un estudio de 2006 de 243 casos y 483 controles encontró que el consumo de fruta fresca se asoció con un riesgo reducido de desarrollar culebrilla. Las personas que consumían menos de una porción de fruta al día tenían un riesgo tres veces mayor que las que consumían más de tres porciones. Para los mayores de 60 años, se encontró una asociación similar entre las vitaminas y las verduras. [68]

En enero de 2022 , Pfizer y BioNTech anunciaron una nueva colaboración de investigación, desarrollo y comercialización para desarrollar una posible primera vacuna basada en ARNm para la prevención de la culebrilla (virus del herpes zoster o HZV). [69]

Notas

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