| Leucemia linfocítica crónica | |
|---|---|
| Encuentra compatible con LLC; Frotis de sangre periférica que muestra elementos linfocitos con núcleo hipercromático y citoplasma pobre. | |
| Especialidad | hematología |
| Clasificación y recursos externos | |
| CIE-O | 9823 y 9823/3 |
| CIE-10 | C91.1 |
| OMIM | 151400 , 609630 , 109543 , 612557 , 612559 y 612558 |
| Malla | D015451 |
| Medline Plus | 000532 |
| Medicina electrónica | 199313 |
| Sinónimos | |
| LLC Linfoma de linfocitos pequeños (B) ... | |
La leucemia linfocítica crónica o leucemia linfocítica crónica ( LLC ) es una forma de leucemia en la que los linfocitos B CD5 + se expanden y acumulan en varias partes del cuerpo, incluida la sangre , los ganglios linfáticos y la médula ósea .
La leucemia linfática crónica es la forma de leucemia más extendida [1] , especialmente en los países occidentales, con mayor prevalencia en hombres. La incidencia se estima en 5-15 casos por cada 100.000 habitantes. En cuanto a la edad, se propaga más a partir de la quinta década, alcanzando su máxima incidencia en la octava década. De hecho, se define como "leucemia de los ancianos". [2]
La leucemogénesis es un proceso en el que sucesos de transformación sucesivos conducen a la capacidad de la población clonal derivada de células progenitoras hematopoyéticas para proliferar, diferenciarse y sobrevivir. Desde el punto de vista clínico y patológico, la leucemia se divide en 4 categorías principales: leucemia linfocítica crónica, leucemia mieloide crónica , leucemia linfocítica aguda y leucemia mieloide aguda . En el pasado, la leucemia solo se consideraba una enfermedad genética. Sin embargo, en los últimos años se han realizado importantes descubrimientos para el esclarecimiento de los procesos asociados a la leucemogenicidad. Así, se entiende que las alteraciones epigenéticas , incluyendo la metilación del ADN , las modificaciones de histonas y los miARN , están involucradas en cambios permanentes en la expresión génica que controlan el fenotipo leucémico .
La causa exacta sigue siendo desconocida aunque existen varias hipótesis, sobre todo en el campo de la genética, al respecto. [3] Uno de ellos, en particular, destaca la mutación que afecta al receptor de células B (BCR) y la vía de señalización ZAP-70 , ya que la presencia o ausencia de esta desencadena formas leucémicas de diferente agresividad y diferente pronóstico . BCR es un receptor de los linfocitos B que, tras la estimulación antigénica , determina la activación de los linfocitos a través de la cascada de señalización promovida por la enzima ZAP-70 .
Debido a una estimulación antigénica aún no del todo comprendida, los linfocitos B del centro pregerminativo son estimulados para proliferar, dando lugar a una forma leucémica agresiva. Si en cambio los linfocitos B posgerminales están involucrados en la patología en cuestión, la enfermedad será menos agresiva ya que estas células, aunque inmortalizadas, no son estimuladas para proliferar, teniendo BCR y la vía ZAP-70 sin funcionar, debido a los reordenamientos sufridos. durante la maduración.
En el 25% de los casos, no hay signos ni síntomas. Un aumento volumétrico de los ganglios linfáticos de todas las estaciones linfoglandulares superficiales que, sin embargo, son: indolentes, de consistencia no dura, móviles en planos superficiales y profundos y sin tendencia a fluir en paquetes o a fistulizar . También son frecuentes la hepatomegalia y/o la esplenomegalia . En un pequeño pero no despreciable número de casos, la enfermedad comienza con síntomas y signos de descompensación mieloide. Por último, cabe recordar la aparición de manifestaciones infecciosas recurrentes , más frecuentemente de tipo bacteriano, facilitadas por la inmunodeficiencia y, en menor medida, por la neutropenia . Por lo tanto, se deben tener muy en cuenta manifestaciones tales como anemia , trombocitopenia , hemorragias , linfadenomegalia . La anemia y la trombocitopenia son causadas por la infiltración de la médula por linfocitos leucémicos o por fenómenos autoinmunes .
A través de un examen del frotis de sangre periférica es posible evaluar el tipo, porcentaje y características de las plaquetas, glóbulos rojos y glóbulos blancos. En particular, los linfocitos enfermos se romperán y aparecerán como sombras, un efecto debido a la fragilidad intrínseca de los linfocitos degenerados. Estos linfocitos han sido llamados las sombras de Gumprecht y son una manifestación de la leucemia linfática crónica.
A diferencia de la leucemia mieloide crónica, la leucemia linfática crónica no termina en una fase blástica (leucemia aguda). A lo sumo podemos presenciar una transformación a una leucemia prolinfocitaria o prolinfocitoide y un linfoma de células grandes con un alto grado de agresividad ( síndrome de Richter ) que se encuentra en alrededor del 5% de las personas, que presentan un cuadro clínico marcado por fiebre alta, pérdida de peso y la presencia de masas linfoglandulares voluminosas. Otras complicaciones son:
Varias clasificaciones se han desarrollado en las últimas décadas. El primero, concebido por Kanti R. Rai y colaboradores en 1975, incluyó 5 etapas de puesta en escena; posteriormente, en 1981, otros estudiosos, Jacques-Louis Binet y colaboradores, quisieron agrupar la anterior clasificación de forma diferente, formando únicamente 3 fases:
Posteriormente, el Instituto Nacional del Cáncer expresó que quería diferenciar el concepto de " enfermedad activa " del de "en progresión".
El tratamiento no erradica la enfermedad, pero la contiene, y cambia según el riesgo que corre la persona:
Se han probado diferentes combinaciones durante los ensayos clínicos, pero al igual que con la ciclofosfamida y los corticosteroides , no se han mostrado signos de remisión estable.
En el paciente joven (<65 años) la opción común es que el mejor tratamiento sea una inmunoquimioterapia usando la combinación de rituximab y quimioterapia . La quimioterapia utilizada principalmente en Italia es el esquema R-FC ( rituximab , fludarabina y ciclofosfamida ) [6] . En pacientes de edad avanzada (> 65 años), se debe evaluar cuidadosamente el estado de cualquier otro problema de salud presente antes de proceder con la terapia combinada. Muchas terapias para la LLC-B, de hecho, pueden agravar los problemas de salud existentes, lo que lleva a un empeoramiento de las condiciones en lugar de mejorarlas [7] .
En el paciente anciano, la pauta R-FC puede ser excesivamente intensa y provocar efectos secundarios graves [8] [9] , aunque parece ser una pauta bien tolerada cuando el paciente, aunque anciano, no presenta otros problemas de salud [ 6] . La posible alternativa es explotar el régimen R-FC pero con dosis reducidas de fludarabina y ciclofosfamida y dosis aumentadas de rituximab (" R-FC-lite ") [10] .
En pacientes de edad avanzada, la combinación de rituximab y bendamustina [11] tiene un mejor perfil de toxicidad que R-FC, sin embargo, de momento en Italia este tratamiento está reservado para pacientes ya tratados o con claras contraindicaciones para el uso de fludarabina. La terapia con clorambucilo (uno de los primeros fármacos disponibles para la LLC-B) y rituximab parece mostrar resultados muy interesantes [12] , así como la combinación de rituximab y cladribina [13] .
En pacientes de edad avanzada con problemas de salud asociados, también se puede considerar el tratamiento con fármacos en monoterapia ( clorambucilo , ciclofosfamida , bendamustina , fludarabina, pentosatina o cladribina ). Se han realizado varios estudios para comparar el clorambucilo con estos otros fármacos individuales; sin embargo, aunque se logran mejores tasas de respuesta con los otros fármacos, ninguno ha mostrado una ventaja de supervivencia general sobre el clorambucilo [7] . Clorambucilo también se comparó con el anticuerpo anti - CD52 ( alemtuzumab ), sin embargo, sin demostrar una ventaja en la tasa de respuesta o supervivencia libre de progresión en el paciente de edad avanzada. El único contexto en el que alemtuzumab es beneficioso es en el paciente con una deleción del brazo corto (p) del cromosoma 17 o del brazo largo (q) del cromosoma 11 [14] . Ofatumumab es un nuevo anticuerpo anti -CD20 activo en B-CLL e indicado en pacientes que han recaído después de la terapia con fludarabina y después de la terapia con alemtuzumab [15] .
Se correlacionan con un mal pronóstico: - Aparición de la enfermedad en un estadio avanzado. - tiempo de duplicación del recuento de linfocitos <12 meses. - presencia de síntomas sistémicos e infiltración difusa. - ausencia de mutaciones en el gen IgVH. - expresión superficial del marcador CD38 . - expresión de la tirosina quinasa ZAP-70. - presencia de deleciones 11q y 17p. Una trisomía 12q, por otro lado, tiene un pronóstico intermedio. Un cariotipo normal o deleción 13q, por otro lado, tiene un buen pronóstico. El pronóstico es extremadamente variable, la leucemia puede ser estable por muchos años ya que empeora repentinamente hasta que el sujeto muere. [dieciséis]