Digoxina

Digoxina
nombre de la IUPAC
4 - [(3 S , 5 R , 8 R , 9 S , 10 S , 12 R , 13 S , 14 S ) -
3 - [(2 S , 4 S , 5 R , 6 R ) -5 - [( 2 S , 4 S , 5 R , 6 R ) -
5 - [(2 S , 4 S , 5 R , 6 R ) -4,5-dihidroxi-6-metil-oxan-2-il] oxi-4- hidroxi-6-metil-oxano-2-il] oxi-4-hidroxi-6-metil-oxano-2-il] oxi-12,14-dihidroxi-10,13-dimetil-1,2,3,4, 5,6,7,8,9,11,12,15,16,17-tetradecahidrociclopenta [ a ] fenantren-17-il] -5H -furan-2-ona
Características generales
Fórmula molecular o crudaC 41 H 64 O 14
Masa molecular ( u )780.938
número CAS20830-75-5
Número EINECS244-068-1
código ATCC01 AA05
PubChem2724385
Banco de medicamentosDB00390
SONRISASCC1C(C(CC(O1)OC2C(OC(CC2O)OC3C(OC(CC3O)OC4CCC5(C(C4)CCC6C5CC(C7(C6(CCC7C8=CC(=O)OC8)O)C)O)C)C)C)O)O
Propiedades fisicoquímicas
Solubilidad en agua0.0648
Datos farmacológicos
Método de
administración		Oral, intravenoso
Datos farmacocinéticos
biodisponibilidad60 a 80% (Oral)
MetabolismoHepático (16%)
Media vida36 a 48 horas
(pacientes con función renal normal )
3,5 a 5 días
(pacientes con función renal alterada)
ExcreciónRenal
Información de seguridad
Símbolos de peligro químico
peligro
Frases H300 + 330
Consejo P260 - 264 - 284 - 301 + 310 - 310 [1]

La digoxina es una molécula que pertenece a la clase de los glucósidos digitálicos . El fármaco se utiliza para aumentar la fuerza de contracción de las fibras miocárdicas tanto auriculares como ventriculares, lo que da como resultado un efecto inotrópico positivo.

Historia

La primera descripción del uso de la dedalera púrpura se remonta a 1775 y lleva la firma de William Withering , médico del Hospital General de Birmingham. En el prefacio de su obra Withering afirma que ha decidido escribir sobre el uso de la digital para que otros también puedan sacar algunas lecciones de su experiencia, antes de que “una droga de tanta eficacia sea condenada y rechazada como peligrosa e inmanejable”. [2] [3]

En cambio, la primera descripción precisa de los efectos terapéuticos de la digital está contenida en nueve casos clínicos colocados por Erasmus Darwin en la tesis de grado de su hijo y publicados en 1780. [4] [5] Algunos críticos de arte creen que el famoso pintor holandés Vincent van Gogh pintó algunos de sus cuadros, entre ellos "Terraza de café al atardecer" y " Noche estrellada ", dos de sus obras más famosas, son presa de episodios de intoxicación digital. De hecho, una característica peculiar de estas pinturas de Van Gogh es el uso del amarillo y la corona amarilla que rodea cada estrella.

Por otro lado, en otra de sus célebres obras Retrato del doctor Gachet Van Gogh retrata al médico y darwinista junto a una mesa roja, sobre la que hay un libro amarillo y una planta de digitalis purpurea . [6] [7]

Farmacodinámica

La digoxina aumenta la fuerza y ​​la velocidad de la contracción del miocardio . [8] [9] También es capaz de determinar un efecto cronotrópico negativo, es decir, reducir la frecuencia sinusal. Este efecto es en parte explicable gracias a la importante acción vagomimética, en gran parte indirecta, al menos a concentraciones terapéuticas. [10] El fármaco reduce la velocidad de conducción cardíaca, particularmente en el nódulo auriculoventricular (efecto dromotrópico negativo). [11]

Los efectos globales de la digoxina también dependen de las respuestas reflejas a los cambios iniciales inducidos por el fármaco y de las diferentes situaciones en las que se encuentran el corazón y el sistema cardiovascular . De hecho, la respuesta a la digoxina es diferente en condiciones normales y en caso de insuficiencia cardiaca. En la insuficiencia cardiaca el efecto inotrópico positivo implica un aumento del gasto cardiaco , una disminución del volumen cardiaco, una reducción de la presión venosa, de la presión telediastólica, del volumen sanguíneo circulante, edema y finalmente un aumento de la diuresis .

La digoxina reduce la frecuencia ventricular en pacientes con aleteo auricular o fibrilación auricular . Los efectos directos de la digoxina principalmente sobre el nervio vago , pero también sobre el simpático , influyen tanto en la actividad mecánica como en la actividad eléctrica del miocardio. Es posible que el efecto inotrópico positivo de la digoxina, así como el de todos los digitálicos, se deba a la unión del fármaco con la Na-K-ATPasa , la bomba sodio-potasio involucrada en mantener el nivel óptimo de sodio dentro de la célula. Es probable que la digoxina se una a la subunidad a de la enzima. La acumulación de sodio inducida por fármacos en la célula reduce el gradiente químico entre el sodio intracelular y extracelular. Los intercambiadores de Ca-Na (NCX) utilizan este gradiente para extraer calcio de la célula mediante la inyección de sodio. En última instancia, la digoxina impide la eliminación del calcio intracelular, generando un aumento de su concentración y por tanto una mayor activación del aparato contráctil.

Farmacocinética

Tras la administración intravenosa , la digoxina manifiesta sus efectos en 15-30 minutos y el efecto máximo se alcanza en 2-5 horas. Después de la administración oral , el fármaco se absorbe en el tracto gastrointestinal . La biodisponibilidad varía del 60% al 90%, según el tipo de preparación y con diferencias significativas también entre los distintos productos comerciales. [12] El efecto ocurre dentro de 1 a 2 horas de la ingesta oral y se vuelve máximo dentro de 6 a 8 horas. [13] La unión a proteínas plasmáticas es solo del 20 al 30 %. La vida media media de la digoxina en sujetos sanos varía entre 26 y 45 horas, este valor depende estrictamente de la función renal. La digoxina tiene un alto volumen de distribución de 5-10 l/kg. [14]

La concentración plasmática terapéutica está entre 0,5 y 2 ng/ml. Las concentraciones por encima de estos límites son tóxicas. [15] [16] Sin embargo, pueden observarse efectos tóxicos incluso a concentraciones inferiores a las notificadas anteriormente si en el paciente coexisten hipopotasemia , hipomagnesemia , hipercalcemia y otras condiciones. [17]
En pacientes con función renal normal, las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan después de 6 a 7 días. La eliminación del fármaco se produce por vía urinaria , de forma predominantemente inalterada, tanto por filtración glomerular como por secreción tubular.

También existe cierto grado de reabsorción a nivel del túbulo renal, fenómeno a tener en cuenta cuando el caudal del líquido tubular es muy bajo. [18]
Según datos recientes, la cantidad metabolizada e inactivada por el hígado no es despreciable. De hecho, varios pacientes parecen ser capaces de transformar hasta el 30% de la digoxina en metabolitos inactivos, incluida, por ejemplo, la dihidrodigoxina. La tasa de eliminación de digoxina puede cambiar significativamente si la perfusión renal se modifica terapéuticamente, por ejemplo, después de la administración de vasodilatadores . [19] [20]

Toxicidad

Los valores de DL50 tras la administración oral son de 3,5 mg/kg en cobayas y de 0,2 mg/kg en gatos . En monos , una dosis oral de 0,8 mg/kg produce vómitos y bloqueo auriculoventricular.

Usos clínicos

La digoxina se usa en la insuficiencia cardíaca congestiva de bajo flujo. [21] Otras indicaciones están representadas por taquicardia auricular paroxística, aleteo auricular y fibrilación auricular, particularmente en la fase crónica. [22] [23]

Contraindicaciones

El medicamento está contraindicado en sujetos con hipersensibilidad conocida al ingrediente activo oa uno de los excipientes .
También está contraindicado en estados de intoxicación digitálica, fibrilación ventricular , miocardiopatía hipertrófica obstructiva, síndrome de Wolff-Parkinson-White acompañado de fibrilación auricular.

Dosis terapéuticas

La digoxina se puede administrar por vía intravenosa y por vía oral. Si se quiere alcanzar rápidamente una concentración terapéutica adecuada del fármaco, optando por recurrir a la administración intravenosa, se infunde una dosis de carga inicial, elegida en función de las condiciones del paciente. En sujetos adultos se puede obtener el mismo resultado recurriendo a una dosis de carga oral inicial de 500-1000 µg de digoxina seguida de 250 µg cada seis horas hasta obtener la respuesta terapéutica deseada. También se puede utilizar la digitalización lenta. En este caso, se administran 250 µg 1-2 veces al día hasta alcanzar el estado estacionario . Las dosis de mantenimiento son entonces generalmente entre 125 y 250 µg por día. En casos especialmente urgentes en los que se desee una digitalización lo más rápida posible, la digoxina puede administrarse mediante infusión intravenosa lenta en dosis de 0,5-1 mg.

La dosis de mantenimiento debe ser igual a la cantidad de fármaco eliminada del organismo durante el día. La dosis de carga oral para lactantes y niños es de 25-45 µg/kg dividida en 24 horas. La dosis de carga intravenosa, por otro lado, es de 20-35 µg/kg dividida en 24 horas. Las dosis de mantenimiento deben establecerse en función de la respuesta terapéutica. Los bebés prematuros son particularmente sensibles a la digoxina. Por el contrario, los niños de un mes a dos años pueden tolerar niveles plasmáticos de digoxina más altos que los que toleran los adultos. [24] [25] La administración intramuscular del fármaco puede ser muy dolorosa y causar necrosis tisular, por lo que debe evitarse.

Sobredosis

La digoxina y otros glucósidos digitálicos tienen un índice terapéutico bajo , es decir, un margen estrecho entre las dosis terapéuticas y tóxicas. Por esta razón, se requiere mucha precisión para determinar la dosis. Concentraciones plasmáticas superiores a 2 ng/ml pueden provocar efectos tóxicos. En caso de intoxicación las manifestaciones más frecuentes afectan el tracto gastrointestinal y consisten en babeo , náuseas , vómitos y diarrea . Los síntomas que afectan al sistema nervioso también son muy frecuentes, como dolor de cabeza , astenia , entumecimiento, desorientación , confusión mental , psicosis , alucinaciones , delirio , convulsiones , escotomas , visión borrosa. Las manifestaciones que involucran el corazón pueden ser extremadamente peligrosas.

En primer lugar, un exceso de digitálicos puede agravar una insuficiencia cardíaca preexistente. Además, el medicamento puede causar extrasístoles ventriculares, bigeminismo, taquicardia ventricular, disociación auriculoventricular, taquicardia auricular paroxística con bloqueo, trastornos de conducción hasta bloqueo completo. En el campo de la cardiología se dice que los digitálicos pueden inducir cualquier tipo de arritmia. Las náuseas y los vómitos a veces pueden preceder a la aparición de arritmias. La infusión intravenosa de cloruro de potasio (40 mEq en 500 ml de glucosa al 5%) puede ser útil para el tratamiento de las arritmias digitálicas, pero no cuando existe bloqueo auriculoventricular.

Advertencias

En sujetos con hipopotasemia , el corazón es particularmente sensible a la acción de los digitálicos. La hipercalcemia y la hipomagnesemia también pueden causar arritmias durante la terapia con digitálicos. Por esta razón, es necesario un control constante del equilibrio de electrolitos durante la terapia digitálica. Durante una terapia con digitálicos, los ancianos, los bebés prematuros y los pacientes con insuficiencia renal deben ser cuidadosamente seguidos: para evitar la aparición de toxicidad, se debe realizar un control constante de la digoxinemia.

Interacciones

La digoxina puede interactuar con numerosos productos químicos. El hidróxido de aluminio , hidróxido de magnesio, trisilicato de magnesio, caolín , ácido aminosalicílico, sulfasalazina , colestipol y colestiramina reducen la absorción gastrointestinal de digoxina. El efecto es aún más pronunciado si las sustancias se administran simultáneamente.
Los diuréticos como el ácido etacrínico , la furosemida y las tiazidas predisponen al paciente a la toxicidad digitálica debido al desequilibrio electrolítico que se crea, en particular la hipopotasemia.

Las sales de calcio administradas por vía intravenosa y los glucósidos cardíacos presentan efectos sinérgicos con la posible aparición de arritmias. Del mismo modo, los extractos de paratiroides y la vitamina D , que entre los efectos tienen un aumento de calcio , pueden sensibilizar el corazón a los efectos de los digitálicos. La administración concomitante de algunos fármacos antiarrítmicos puede ser particularmente peligrosa. La quinidina provoca un aumento de los niveles plasmáticos de digoxina y, en consecuencia, la posible aparición de efectos tóxicos.

Se presentan situaciones similares para la administración de digoxina simultáneamente con flecainida , amiodarona , propafenona . Los bloqueadores beta y , en particular, el propranolol utilizado junto con la digoxina para controlar la fibrilación auricular, pueden deprimir notablemente la conducción auriculoventricular.
Los simpaticomiméticos y la succinilcolina , por otro lado, pueden facilitar la aparición de arritmias cardíacas . [26]

Notas

  1. ^ Sigma Aldrich; Rvdo. del 09.10.2012
  2. ^ William Withering, An Account of the Foxglove and some of its Medical Uses ( PDF ), en munseys.com . Consultado el 10 de octubre de 2012. (Archivado desde el original el 25 de octubre de 2014) .
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  5. ^ JF. Fulton, JF. Fultón; C. Darwin, Charles Darwin (1758-1778) y la historia del uso temprano de la digital. 1934. , en J Urban Health , vol. 76, núm. 4, diciembre de 1999, págs. 533-41, PMID  10609600 .
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Literatura

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