Estómago

El estómago (en griego antiguo στόμαχος , stòmachos , de donde proviene el lat.stomachus ; en latín también ventriculus ) es un órgano del aparato digestivo situado entre el esófago y el intestino delgado que tiene la función de almacenar los alimentos e iniciar su digestión. El prefijo "gastro-", que identifica los términos médicos relacionados con el estómago, deriva del griego γαστήρ, gastèr , "vientre, estómago".

Anatomía macroscópica

Estructura

El estómago humano es un órgano abdominal musculo-mucoso desigual y paramediano, en forma de saco alargado, aplastado en dirección antero-posterior, que ocupa topográficamente las regiones del hipocondrio y epigastrio izquierdos ; sin embargo hay que subrayar que presenta una gran variabilidad en forma y posición tanto entre vivo como muerto, y según la constitución física, su relleno y la posición asumida: de hecho muestra un eje vertical mayor en los miembros largos mientras que en los de extremidades cortas tiende a asumir un eje horizontal mayor. A la vista presenta cara anterior y posterior, margen derecho cóncavo o de pequeña curvatura y margen izquierdo convexo o de gran curvatura .

La pequeña curvatura forma el margen posterosuperior del estómago; se extiende hacia la derecha y hacia abajo y luego sube más suavemente al nivel de la incisura angular y desciende aún más para terminar al nivel del píloro. Sobre él se inserta anteriormente el ligamento hepato-gástrico, que conecta el hígado y el estómago, y que continuando en el ligamento hepato-duodenal constituye el pequeño epiplón.

La gran curvatura es de cuatro a cinco veces más larga que la pequeña (unos 40 cm), se origina en la escotadura cardial y luego asciende para formar el margen en forma de cúpula del fondo del estómago, llegando al esófago, por lo tanto, a partir de el vértice del fundus (el punto de máxima convexidad, justo debajo del pezón) se dirige inferior y medialmente hasta alcanzar el surco intermedio, que divide el antro pilórico del canal pilórico. La gran curvatura está revestida anteriormente por el peritoneo, mientras que lateralmente, más a la izquierda, las dos láminas peritoneales anterior y posterior se unen para crear el ligamento gastrolienal, que conecta la pared del estómago con el hilio esplénico. Posteriormente se relaciona con el cuerpo y la cola del páncreas, así como con una porción del lóbulo izquierdo del hígado; siempre en la pared de la gran curvatura se crea el ligamento gastrocólico que al expandirse desde la gran curvatura hasta el colon transverso, el ángulo colónico derecho y el duodeno forman la raíz anterior del epiplón mayor.

La cara anterior o superior del estómago está recubierta por el peritoneo y se contrae con el diafragma, con el bazo, determinando la cara gástrica, con parte de los lóbulos izquierdos y cuadrados del hígado y con el colon transverso. La cara posterior o inferior del estómago se contrae con la glándula suprarrenal izquierda, con el cuerpo y la cola del páncreas, con la aorta y las arterias lienal y hepática, con la vena porta. Está completamente cubierto por el peritoneo excepto cerca del cardias donde está en contacto con el diafragma.

En el estómago hay cuatro porciones principales (fondo, cuerpo, antro pilórico, canal pilórico) y dos orificios (cardia, píloro).

Los gases generados por la digestión del bolo tienden a subir y concentrarse en el fondo del estómago, que representa la zona más craneal del órgano. En los seres humanos, el estómago tiene una capacidad de 0,5  l si está vacío y una capacidad media, si está completamente lleno, de aproximadamente  1-1,5 l. Después de una comida normal, generalmente se expande para contener aproximadamente 1  L de bolo, pero también puede expandirse para contener hasta 4  L y más, sin embargo, comprime los otros órganos de la cavidad abdominal y, a menudo, también el tórax .

Arterias

Todas las arterias gástricas principales surgen del tronco celíaco de la aorta abdominal . Esta se ramifica en 3 arterias grandes, la arteria lienal a la izquierda, la arteria hepática común a la derecha y la arteria gástrica izquierda a la izquierda y hacia arriba. Gracias a su circulación arterial grande y ramificada, la isquemia del estómago es poco frecuente. Sin embargo, son posibles numerosas variaciones de las arterias gástricas.

Venecia

Las venas gástricas drenan principalmente en la vena porta, la vena lienal y la vena mesentérica superior. En cuanto a las arterias, las variaciones de la distribución venosa son frecuentes y numerosas.

Linfa

Los vasos linfáticos del estómago representan una parte de la red linfática continua presente en la parte superior del abdomen , en particular están en continuidad con los esofágicos y duodenales, pero también con los pancreáticos, hepáticos y esplénicos. Los vasos linfáticos propiamente dichos pueden describirse como distribuidos en tres zonas. El primero drena la parte superior de la cara anterior y posterior del fundus, el cuerpo, el antro pilórico y el canal pilórico. Estos vasos convergen en los ganglios linfáticos cardiales (cerca del cardias, dentro del peritoneo) y en los ganglios linfáticos suprapilóricos (superiores al píloro) que a su vez drenan la linfa hacia los ganglios linfáticos celíacos (anteriores al tronco celíaco). El segundo drena la parte inferior de las caras anterior y posterior del cuerpo, el antro y el canal pilórico. Estos vasos convergen en los ganglios linfáticos subpilóricos (situados por debajo del píloro ya su derecha) y en los ganglios linfáticos gastroepiploicos derechos. Una tercera zona drena la linfa de la parte inferior izquierda del estómago y la parte inferior izquierda del estómago. Sus vasos drenan en el ganglio linfático gastroepiploico izquierdo que, a su vez, hace que la linfa fluya hacia los ganglios linfáticos, ubicados cerca del hilio del bazo. La linfa drenada por todo el estómago fluye finalmente hacia los ganglios linfáticos celíacos y de allí hacia la cisterna del kilo.

Inervación

La inervación simpática del estómago surge del plexo celíaco , el plexo hepático y los nervios esplácnicos grande y pequeño , correspondientes a las ramas anteriores de los nervios torácicos T5 a T12. Los nervios del plexo celíaco llegan al estómago siguiendo el curso de las arterias, las cuales inervan y rodean, para luego distribuirse al órgano. Las ramificaciones nerviosas simpáticas derivadas del plexo celiaco tienden a distribuirse en la cara posterior (inferior) del estómago y cerca del antro, mientras que las del plexo hepático en las caras anterior (superior) e inferior. El sistema simpático del estómago es vasoconstrictor de sus vasos, inhibidor de los músculos gástricos, al mismo tiempo que hace que el píloro se contraiga, también transmite sensibilidad y dolor.

La inervación parasimpática del estómago surge de las ramas de los nervios vago anterior y posterior. El nervio vago anterior, que surge del nervio vago izquierdo y el plexo esofágico, está estrechamente unido a la capa muscular externa del esófago y se divide en ramas hepática, gástrica y pilórica en la curvatura menor. Algunas ramas gástricas anteriores se desprenden del nervio vago anterior para inervar la parte inferior y parte del cuerpo del estómago (cara superior) mientras que la rama principal, denominada nervio gástrico grande anterior, recorre el epiplón menor y la curvatura mayor, emitiendo ramas para el cuerpo del estómago y por el antro, cuyo curso sigue el de las arterias gástricas derecha e izquierda, y luego se ramifica hacia el píloro (nervios pilóricos). El nervio vago posterior corre en la sotana adventicia del esófago y está menos unido a ella. Emite ramas gástricas que discurren por detrás del cardias y se distribuyen por la cara inferior del estómago y antro, y ramas celiacas que se unen con el plexo celiaco. Otros plexos nerviosos se encuentran en la capa muscular externa (plexo de Auerbach) y en la submucosa (plexo de Meissner). El parasimpático del estómago es responsable de la motilidad del estómago, la secreción glandular y la relajación del píloro.

Anatomía microscópica

El estómago, como todos los órganos del tracto gastrointestinal, tiene cuatro túnicas, respectivamente, de la más interna a la más externa: mucosa, submucosa, muscular y serosa.

Membrana mucosa

La mucosa del estómago está formada por un epitelio superficial que está en contacto con la luz del órgano, por una lámina propia de tejido conjuntivo y por la muscolaris mucosae. Su color varía desde el rojo del fondo y cuerpo del estómago, hasta un rojo rosado cerca del píloro. La mucosa se levanta en pliegues de diferentes formas dependiendo de la zona del estómago considerada, algunas de estas son temporales (fundus, antro pilórico), en este caso son arrugas de la submucosa que aparecen durante la contracción, otras son permanentes (cuerpo), en en este caso son verdaderos pliegues de la mucosa.

Epitelio

El epitelio de revestimiento consiste en un epitelio cilíndrico simple de una sola capa con función secretora y de revestimiento. Las células que lo constituyen se denominan "mucoides". Tienen una vida media de 3 días. Tienen un aparato de Golgi muy desarrollado en posición perinuclear y un núcleo central . En el lado cis del aparato de Golgi hay numerosas vesículas protosecretoras que contienen los proteoglicanos neutros característicos de la secreción mucosa de estas células. Estos proteoglicanos cumplen la función de proteger el epitelio de la mucosa del pH ácido y de la acción de las enzimas de los jugos gástricos. Las secreciones de las células epiteliales se dirigen hacia el polo apical de la célula. El epitelio presenta numerosas invaginaciones de unos 0,2 mm de diámetro y con una luz irregular, denominadas fosas gástricas, en cuya base se abren las glándulas gástricas del estómago, que luego se profundizan en la lámina propia. Las glándulas gástricas que vierten su secreción en las criptas de las areolas gástricas se dividen en tres tipos diferentes: glándulas cardiales, glándulas gástricas principales, glándulas pilóricas. Las glándulas gástricas difieren en estructura según las diferentes regiones del estómago que se consideren.

Las glándulas cardiales están situadas en una banda a unos 3 cm del cardias. Estas glándulas son tubulares simples o tubulares compuestas y producen una secreción mucosa que contiene glicoproteínas neutras. Mezcladas con las glándulas cardiales también pueden existir algunas glándulas gástricas importantes. A veces se encuentran glándulas de este tipo en el esófago , en cuyo caso constituyen una ectopia .

Las principales glándulas gástricas se encuentran en el fondo y el cuerpo del estómago y están más extendidas en el órgano. Se ubican dentro de las fosas gástricas, por cada fosa hay de 3 a 7 glándulas tubulares. La parte de cada glándula conectada con el fondo del hoyuelo gástrico se llama istmo, inmediatamente debajo está el collar, luego el cuerpo y finalmente la base de la glándula. Esta distinción regional es útil para comprender la distribución de las células que se unen para formar estas glándulas complejas. Hay al menos cinco tipos de células en cada glándula, algunas de las cuales tienen subtipos.

Las glándulas pilóricas son glándulas tubulares ramificadas (generalmente formadas por 2-3 túbulos) situadas en la base del antro pilórico. Están formados por células mucosas, células neuroendocrinas como las células G (que secretan gastrina) y otras que secretan serotonina, algunas parietales y células principales.

Lámina propia

La lámina propia está formada por tejido conectivo laxo, haces de colágeno y fibras elásticas, con fibrocitos, macrófagos, granulocitos eosinofílicos y células plasmáticas. En la lámina propia hay un gran número de capilares sanguíneos, agregados de tejido linfoide, a veces en forma de verdaderos folículos linfáticos gástricos y plexos nerviosos con terminaciones sensoriales y motoras. Está separado del epitelio por una membrana basal PAS positiva débil.

Muscolaris mucosae

La muscolaris mucosae del estómago es una capa de células musculares lisas, ubicada debajo de la lámina propia. Existen tres capas, una circular interna que envía haces de fibras musculares lisas entre las glándulas, facilitando el vaciado de la secreción en los hoyuelos y por tanto en la luz gástrica, una longitudinal que continúa con la circular interna y finalmente una externa uno circular, discontinuo con respecto a los otros dos.

Túnica submucosa

La túnica submucosa del estómago consiste principalmente en tejido conjuntivo laxo, con numerosas fibras elásticas y fibras de colágeno. Es abundante y permite la formación de pliegues transitorios de la mucosa. Hay macrófagos, granulocitos eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos. Los elementos del sistema inmunológico a veces pueden agregarse para formar verdaderos folículos linfoides completos con un centro germinativo. Acomoda el plexo nervioso submucoso de Meissner.

Túnica muscular

El estómago posee una estructura muscular lisa compleja, que lo envuelve completamente en múltiples capas. La capa interna está formada por fibras musculares lisas dispuestas oblicuamente a partir de una región llamada collar de Helvetius, ubicada cerca de la escotadura cardial. Las fibras descienden desde la escotadura cardial en la superficie anterior del cuerpo del estómago hasta llegar al antro pilórico. Sin embargo, se trata de fibras más bien dispersas que no constituyen una capa especialmente espesa. La capa muscular media tiene fibras circulares, que se envuelven concéntricamente en la parte inferior del estómago y luego vendan el cuerpo del estómago, el antro y el canal pilórico (luego continúan hacia el duodeno) en una dirección posteroanterior. La capa muscular externa del estómago tiene fibras longitudinales. Las fibras del músculo esofágico externo a nivel del cardias se dividen en dos grandes haces, uno corre a lo largo de la parte inferior del estómago (cubriendo los músculos circulares) y luego a lo largo de la gran curvatura hasta el canal pilórico, el otro corre a lo largo de la pequeña curvatura, para luego unirse a la anterior a nivel del píloro, y continuar como una sola capa muscular en el duodeno. Una ventana en la cara anterior del estómago queda así desprovista de la capa longitudinal externa y está cubierta solo por la oblicua interna y la circular media suprayacente. El píloro consiste en un engrosamiento de la musculatura circular media y fibras oblicuas que se profundizan entre las circulares. Las capas musculares del estómago están cubiertas por el peritoneo visceral, con el que están íntimamente unidas. La contracción muscular está regulada por una red de fibras nerviosas amielínicas del sistema nervioso entérico, ubicadas entre las capas musculares para formar el plexo mientérico de Auerbach.

Túnica serosa

La túnica serosa está formada por el peritoneo visceral que cubre casi por completo el estómago. Por lo tanto, está formado por mesotelio y una capa subomesotelial de tejido conjuntivo laxo con fibras elásticas y fibras de colágeno. La serosa no está presente en correspondencia con las inserciones del epiplón mayor y el epiplón menor sobre la curvatura mayor y la curvatura menor, debido a la separación de las láminas del peritoneo por vasos sanguíneos y nervios. También hay un área triangular detrás del cardias no cubierta por el peritoneo y en contacto directo con el diafragma.

Fisiología

La función principal del estómago es digerir las moléculas de proteína ingeridas con los alimentos ( desnaturalización ) en filamentos lineales, mediante la acción del ácido clorhídrico y algunas enzimas, para luego permitir su absorción a nivel del intestino delgado .

Motilidad gástrica

El estómago tiene la función de almacenar los alimentos ingeridos en espera de su digestión, mezclándolos en su interior a través de sus movimientos y finalmente transportándolos gradualmente en forma de quimo al duodeno y luego al resto del sistema digestivo. El alimento que ingresa al estómago debido a la motilidad gástrica y la fuerza de la gravedad se coloca encima del ingerido previamente, en lo que fisiológicamente se considera la porción "bucal" del estómago, es decir, los dos tercios inferior y superior del cuerpo. A través de terminaciones sensoriales que terminan en el tronco encefálico y fibras eferentes dirigidas de nuevo al estómago (reflejo "vago-vagal") este detecta su grado de llenado, reduciendo su tono muscular y facilitando su distensión si hay entrada de alimentos. El estómago es capaz de contener hasta 1,5 litros de quimo.

Tras ser atacado por el ácido clorhídrico y las enzimas gástricas, el alimento se transforma en una sustancia semilíquida y opaca de distinta consistencia (dependiendo de la cantidad de agua en relación con la consistencia del alimento ingerido) denominada quimo. El jugo gástrico que es parte integral del quimo es secretado por las glándulas gástricas ubicadas en todas las paredes del estómago a excepción de una pequeña parte de la pequeña curvatura.

En el estómago se generan ondas de mezcla débiles (ondas peristálticas) cada 15-20 segundos, que se propagan desde el cuerpo hasta el antro, haciéndose progresivamente más intensas. Las ondas de mezcla se generan a partir de ondas lentas derivadas de la capacidad intrínseca del músculo liso del estómago para mantener un ritmo eléctrico basal, consistente en fluctuaciones del potencial de membrana de las células del músculo liso del orden de 5-15 mV. Algunas ondas de agitación son particularmente intensas y, extendiéndose en todas direcciones, originan una contracción peristáltica circular que empuja los alimentos desde el cuerpo del estómago hacia el antro y el píloro. Las contracciones peristálticas son generadas por potenciales de acción a diferencia de las ondas lentas. En este último caso, sin embargo, la contracción no permite que cantidades significativas de quimo pasen del antro al duodeno a través del píloro, ya que este es particularmente estrecho y las ondas de mezcla provocan su contracción en lugar de su distensión. Por lo tanto, la gran mayoría del quimo tiende a ser empujado hacia el antro o el cuerpo en lugar de hacia el duodeno. Aunque solo una parte muy pequeña del quimo previamente presente en el estómago pasa al duodeno después de cada contracción peristáltica circular, el proceso es útil para la lucha gástrica. Las contracciones peristálticas circulares antrales son en cambio las principales responsables del vaciamiento gástrico. Son ondas que se originan en el antro del estómago y se propagan hacia el píloro, tendiendo con el tiempo a originarse cada vez más arriba en el estómago llegando al cuerpo. Esta motilidad particular permite el empuje progresivo de los alimentos presentes en el cuerpo hacia el antro. Aunque incluso en este caso solo unos pocos mililitros de quimo pasan por el píloro, hay que tener en cuenta que estas ondas se repiten en el tiempo y poco a poco consiguen vaciar el estómago. Además de esto, a través del quimo "rechazado" por la barrera constituida por el píloro, colaboran en la mezcla gástrica. Otro tipo de contracciones peristálticas rítmicas características del cuerpo del estómago son las contracciones de hambre. Como es fácil de adivinar por su nombre y experiencia común, se trata de contracciones musculares que se producen cuando el estómago se ve privado de alimentos para digerir durante muchas horas o días. Las contracciones de hambre pueden superponerse, generando una única contracción tetánica que puede durar varios minutos y causar dolor al sujeto (las llamadas "punzadas de hambre").

El píloro es el esfínter del estómago, una estructura donde la capa muscular circular duplica su grosor en comparación con el resto del estómago. El píloro está casi siempre ligeramente contraído pero nunca completamente cerrado y los líquidos pueden atravesarlo con facilidad, a diferencia de los alimentos que aún no han sido bien digeridos y transformados en un quimo de consistencia semilíquida adecuada. El vaciado gástrico está determinado principalmente por señales del duodeno y el estómago y está regulado de tal manera que la tasa de vaciado se adapta a la capacidad de absorción del intestino delgado. Un contenido gástrico aumentado debido por ejemplo a la ingestión de alimentos facilita el vaciado ya que la distensión de las paredes gástricas por la entrada de alimentos activa el plexo miontérico lo que aumenta la frecuencia de contracciones peristálticas circulares antrales y distensión del píloro. Un segundo factor que ayuda al vaciado gástrico es la secreción de gastrina, que aumenta cuando las paredes gástricas se distienden con los alimentos y cuando se digieren las proteínas. La gastrina aumenta modestamente la motilidad gástrica y en particular las contracciones peristálticas circulares del antro, también promueve la secreción glandular de las paredes del estómago. Los factores duodenales que desencadenan el vaciamiento gástrico son los principales culpables. Tres tipos de reflejos se originan en las paredes del duodeno y actúan inhibiendo el vaciado gástrico. Una primera modalidad es la activación del sistema nervioso entérico del duodeno que da lugar a reflejos enterogástricos inhibitorios. Esta activación puede darse en función de diversos factores como el grado de distensión de las paredes duodenales, el pH excesivamente ácido, la cantidad u osmolaridad del quimo que ingresa al duodeno, la presencia significativa de productos del catabolismo proteico y lipídico, la irritación de la mucosa gástrica. También es posible inhibir fibras extrínsecas que llegan a la médula espinal y luego van a los ganglios ortosimpáticos paravertebrales y luego a las paredes del estómago por medio de fibras inhibidoras simpáticas; finalmente una tercera modalidad, de menor importancia, a través de fibras vagales que llegan al tronco encefálico y allí inhiben los estímulos excitadores del propio nervio vago. Los tres tipos funcionan al inhibir las contracciones peristálticas circulares y hacer que el píloro se contraiga.

Secreción glandular

La digestión de las proteínas se lleva a cabo por las enzimas líticas , la quimosina también llamada renina o fermento por ser específica de la caseína de la leche, por la presencia de una ligera lipasa gástrica y por la pepsina ( las proteínas se descomponen en cadenas más pequeñas, llamadas polipéptidos ). Además, está la absorción de agua , algunos iones y compuestos liposolubles como el alcohol , el ácido acetilsalicílico , la cafeína y, por último, pero no menos importante, la esterilización de los alimentos ingeridos por el ácido clorhídrico. La pepsina funciona solo en un entorno de pH bajo . Esto siempre está garantizado por la presencia de ácido clorhídrico. El conjunto de todos estos elementos se denomina jugo gástrico , que se activa aunque pensemos que estamos comiendo (de hecho se está "regando", es decir, se estimula la salivación). Las paredes del estómago, en ausencia de factores protectores, estarían dañadas por la acidez intrínseca del jugo gástrico, pero el estómago segrega una sustancia, la mucina , que evita este problema. Finalmente, la gruesa musculatura garantiza los movimientos de agitación de los alimentos, que durante la estancia en el estómago, que puede variar de una a tres horas, se transforman en quimo .

Otra función es la absorción que comienza en las células del estómago: la absorción es mínima, se absorbe una mínima cantidad de agua, algunos ácidos grasos de cadena corta, y algunos fármacos como la aspirina y finalmente se absorbe el alcohol.

Patología

El estómago es uno de los órganos más propensos a la neoplasia , alrededor del 23% de todas las neoplasias (en Europa), esto parece verse favorecido por el uso de alimentos salados y ahumados [1] .

Notas

  1. ^ Cáncer de estómago

Bibliografía

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