Leucemia promielocítica aguda

Leucemia promielocítica aguda
Frotis de médula ósea posterior a la quimioterapia de un paciente con leucemia promielocítica hipergranular aguda (AML-M3). Una sola célula "marica", con numerosos cuerpos de Auer , está presente en un contexto de precursores de neutrófilos normales . (Wright-Giemsa)
Especialidadoncología y hematología
Clasificación y recursos externos
CIE-O9866/3
OMIM612376
MallaD015473
Medicina electrónica197802

La leucemia promielocítica aguda , también comúnmente llamada " leucemia fulminante ", [1] se refiere a una forma de leucemia mieloide aguda , una neoplasia de la sangre , caracterizada por un rápido desarrollo debido a un exceso de promielocitos contenidos en la sangre y la médula ósea que no no madura más allá e invade la médula.

Puede considerarse una entidad nosológica distinta de LAM ya que se caracteriza por un cuadro morfológico específico, es decir, tanto por un fenotipo específico ( promielocitos ), como por un cuadro genético específico.

Historia y epidemiología

Fue estudiado por primera vez en 1957 por Hillestad. [2]

Tiene una alta incidencia. Representa el 30% de los LAM en niños y el 5-8% de los adultos.

Parece ser más frecuente en algunas poblaciones: en América Latina (especialmente en México) y en la comunidad de Los Ángeles , en Estados Unidos .

Un hecho particular es la estacionalidad de la enfermedad: parece manifestarse más en primavera y otoño que en verano o invierno.

Etiopatología

Los nuevos estudios han identificado las lesiones genéticas que causan la LMA promielocítica.

RARα es el gen del receptor nuclear del ácido retinoico , presente en el cromosoma 17, que es esencial para la diferenciación de las células mieloides. Por lo tanto, es un factor de transcripción indispensable para la transcripción de genes de diferenciación. Normalmente, el RARα unido al ácido retinoico libera la estructura de la cromatina y permite así el inicio de la transcripción. La liberación de cromatina está ligada a dos complejos enzimáticos, uno que acetila histonas y otro que desacetila: HAT y HDAC .

La acetilación de histonas permite la configuración abierta de la cromatina y por tanto la posibilidad de transcripción genética.

Su fusión con el gen PML, presente en el cromosoma 15, inhibe su actividad y por tanto se bloquea la diferenciación en el estadio de promielocitos, que sin embargo sigue proliferando, invadiendo así la médula y provocando pancitopenia . En la AML promielocítica, por lo tanto, el complejo PML-RARα, debido a la translocación t (15; 17) , es insensible a las concentraciones fisiológicas (pero no farmacológicas) de ácido retinoico.

Además de la t (15; 17) que se encuentra en el 97% de los casos, también se puede observar una translocación t (11; 17).

Clínica

Sintomatología

A menudo, la primera manifestación de la patología es una hemorragia . A esto se relacionan pues, en la piel, con hematomas y la formación de petequias , particularmente en los miembros inferiores. Las hemorragias gastrointestinales, del SNC y genitourinarias son más frecuentes . Estas hemorragias suelen estar relacionadas con la trombocitopenia , resultado de la incapacidad de las plaquetas para madurar debido a la ocupación completa de la médula ósea por los promielocitos. La hemorragia también está relacionada con la CID , de hecho, las células leucémicas producen muchas sustancias que, si se liberan, pueden desencadenar la CID induciendo daño endotelial y liberación masiva de factor tisular , activando así la trombina y por lo tanto la fibrina . El uso de estos factores determina la pérdida del equilibrio pro-coagulante/anticoagulante.

La CID en los diversos casos de leucemia promielocítica aguda puede manifestarse de diferentes formas: el estado más grave tiende a observarse en las etapas finales de la enfermedad. También puede ocurrir en los primeros días, inmediatamente después del inicio del tratamiento debido a una lisis masiva de los promielocitos que liberan gran cantidad de desencadenantes de la coagulación diseminada. La CID es la principal causa de muerte por este tipo de leucemia.

Terapia

Generalmente, esta forma de leucemia difiere en su tratamiento de las demás: además del uso de fármacos citotóxicos , también se utilizan análogos del ácido retinoico en altas dosis. [3]

Tanto el trasplante alogénico como el autólogo de médula ósea se reservan para casos extremadamente raros de enfermedad resistente a los medicamentos de primera línea con una eventual recaída de la enfermedad.

Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos amplió la indicación original para el uso de trióxido de diarsénico (ATO), haciéndolo disponible para el tratamiento de primera línea de pacientes con leucemia promielocítica aguda, en combinación con ATRA ( ácido retinoico todo trans ). La terapia ATRA + ATO ha demostrado una tasa de supervivencia libre de enfermedad de más del 90% en pacientes con leucemia promielocítica aguda de riesgo no alto.

Pronóstico

La leucemia promielocítica aguda es la forma leucémica en la que los tratamientos (no la quimioterapia) son capaces de dar una mejor respuesta clínica. La supervivencia a 5 años desde el diagnóstico sin recaída es del 98-99%. En casos de recidiva (20/60%) es posible realizar esquemas no quimioterápicos con tasas de supervivencia a 2 años del 80-100%, en casos de recidiva con tratamiento fallido la terapia de elección es el trasplante de médula ósea que conduce al 100% supervivencia en caso de que no hubiera complicaciones y del 95% en caso de complicaciones relacionadas con el procedimiento o la aparición de una recidiva.

Notas

  1. ^ FEDERICA ORLANDI, Qué es la leucemia fulminante, responde el experto , en il Resto del Carlino , 1622907936001. Consultado el 7 de junio de 2021 .
  2. ^ Hillestad Lk., Estrategias curativas en la leucemia promielocítica aguda. , en Acta Med Scand , vol. 159, noviembre de 1957, págs. 189-94...
  3. ^ Nowak D, Stewart D, Koeffler HP., Terapia de diferenciación de la leucemia: tres décadas de desarrollo. , en Sangre. , febrero de 2009.

Bibliografía

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