La intoxicación por barbitúricos ocurre cuando una persona accidental o voluntariamente toma una dosis más alta de barbitúricos que la normalmente recetada y utilizada con fines terapéuticos. La intoxicación por barbitúricos (o sobredosis ) es una emergencia potencialmente mortal. Es difícil definir con precisión la dosis letal, no sólo porque varía según el tipo de barbitúrico utilizado, sino también por la variabilidad ligada a la dosis ingerida en relación con el peso corporal, a la intervariabilidad individual y a la diferente tolerancia inducida por uso crónico. De hecho, como resultado de conocidos procesos de inducción enzimática, en sujetos adictos es posible que se toleren dosis incluso muy por encima de las teóricamente máximas . La muerte, que sigue al coma barbitúrico, casi siempre se asocia con complicaciones respiratorias ( bronconeumonía ) e insuficiencia respiratoria .
Los barbitúricos son fármacos derivados químicamente cíclicos de la malonilurea . Los médicos los utilizan para determinar la relajación y la tendencia al sueño.
Muchas intoxicaciones son voluntarias y con fines autolesivos y suicidas . Algunas enfermedades físicas y mentales, de hecho, implican la prescripción y la ingesta de barbitúricos, que se vuelven fácilmente accesibles para personas deprimidas y ancianas con intenciones suicidas. [1] [2] En otros casos, la intoxicación puede ocurrir en personas con problemas de adicción a sustancias. [3] Los drogadictos suelen comenzar abusando de una droga que les recetan o que está destinada a otros miembros de la familia, generalmente para trastornos convulsivos o síndromes dolorosos.
Todos los barbitúricos después de la administración oral se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal . Su unión a las proteínas plasmáticas varía según el grado de liposolubilidad . La concentración alcanzada en el líquido cefalorraquídeo es igual a la parte libre del fármaco en el plasma. Los barbitúricos actúan provocando una depresión global de la actividad del sistema nervioso central (SNC). La acción es particularmente relevante sobre la formación reticular del tronco y sobre la corteza cerebral . Las altas dosis alcanzadas durante la intoxicación conducen a una marcada depresión que también afecta el hipotálamo , el tálamo , el sistema límbico , el bulbo raquídeo y las vías nerviosas poli y monosinápticas espinales. Las células nerviosas como consecuencia de la acción depresora de los barbitúricos ven reducido su metabolismo energético hasta niveles que pueden llegar incluso a menos del 50% de lo normal. El ahorro en el consumo de O 2 que acompaña a esta situación explica en parte la relativa benignidad de las intoxicaciones incluso de extrema gravedad.
La intoxicación por barbitúricos asociada a la ingesta de otros depresores del sistema nervioso central (SNC), como el alcohol , los opiáceos o las benzodiazepinas , es aún más peligrosa ya que se ejercen mecanismos aditivos de depresión del SNC y efectos depresores del tipo respiratorio. La práctica fue extremadamente popular en la década de 1960 con fines suicidas. [4] En caso de ingesta simultánea de barbitúricos y benzodiazepinas, hay que tener en cuenta que los barbitúricos aumentan la afinidad de las benzodiazepinas por sus sitios de unión, acentuando sus efectos depresores. [5] [6] Es probable que este efecto esté relacionado con una interacción compleja entre los barbitúricos y el complejo del receptor GABAA. [7]
El uso prolongado y las dosis excesivas de barbitúricos, como el fenobarbital, pueden provocar la aparición de algunos síntomas crónicos:
En el caso de tomar dosis letales para dominar el cuadro clínico son:
En el tratamiento de la intoxicación por barbitúricos siempre es útil intentar la gastrolusis , aunque esta se produzca varias horas después de la ingestión de los fármacos. De hecho, el inicio del coma y de la insuficiencia circulatoria y respiratoria casi siempre está precedido por la detención del peristaltismo intestinal y la absorción. [10] [11]
Antes de proceder al lavado gástrico es recomendable proteger las vías respiratorias de una posible aspiración de material gástrico realizando una intubación traqueal con un tubo con manguito de tamaño adecuado. La intensidad del tratamiento de soporte dado al sujeto intoxicado depende de los síntomas que manifieste. Si el paciente solo tiene tendencia a la somnolencia, pero se despierta y puede tragar y respirar sin dificultad, el tratamiento puede incluir simplemente el control frecuente de los signos vitales, el electrocardiograma , la temperatura y la saturación de oxígeno. Si por el contrario el paciente es incapaz de respirar de forma autónoma, debe ser sometido a ventilación mecánica intensa y prolongada, hasta que presente signos evidentes y duraderos de despertar. El tratamiento de apoyo a menudo incluye:
Los médicos utilizan la diuresis forzada y la alcalinización de la orina para acelerar la eliminación de los barbitúricos de acción prolongada del cuerpo. [15] [16] [17]
Existen diferentes tipos de protocolos, pero en general se considera adecuada la administración de 1 litro de líquidos por cada 10 kg de peso corporal. Los líquidos infundidos consisten en un 33 % de solución fisiológica, un 33 % de solución de glucosa al 5 % o al 10 % y otro 33 % de solución de bicarbonato de sodio al 1,26 %. Durante la perfusión, también debe controlarse la potasemia y, en caso de hipopotasemia, añadir 40-60 mEq de potasio a los líquidos. También deben determinarse periódicamente otros electrolitos, y en particular sodio y cloro, tanto en el torrente sanguíneo como en la excreción urinaria.
La diuresis y la alcalinización de la orina pueden mejorarse con la administración de acetazolamida , un diurético que inhibe la anhidrasa carbónica . [18] [19]
En sujetos que no responden rápidamente a la infusión de líquidos oa la administración de acetazolamida, se puede aumentar la diuresis administrando 100-200 ml de manitol al 20 %, monitoreando la respuesta del paciente. [15] [20]
La diuresis forzada alcalina parece inútil en el caso de intoxicación por barbitúricos de acción corta.
La hemodiálisis con columna de carbón, considerada el método más válido para eliminar los barbitúricos del organismo, está especialmente indicada en sujetos con intoxicaciones graves (coma profundo, hipotermia , insuficiencia circulatoria asociada a complicaciones infecciosas pulmonares o insuficiencia renal o hepática ). Este método conduce a una mejora notable en las condiciones clínicas de los pacientes intoxicados. En el caso de sobredosis de fenobarbital, los pacientes admitidos a tratamiento en coma 3-4 ( escala de coma de Glasgow ) se despertaron y pudieron reanudar la comunicación verbal dentro de las 1,5 a 3,5 horas posteriores a la hemoperfusión. [21] [22] [23] Si la hemoperfusión no está disponible, el mismo paciente objetivo puede someterse a un tratamiento de hemodiálisis .