Enfermedad de la arteria coronaria
| Enfermedad de la arteria coronaria | |
|---|---|
| Ilustración que representa la aterosclerosis en una arteria coronaria. | |
| Especialidad | cardiología y cirugía cardiaca pediátrica |
| Etiología | arteriosclerosis |
| Clasificación y recursos externos | |
| OMIM | 300464 , 607339 , 608316 , 608318 , 608320 , 610947 , 611139 , 612030 y 614293 |
| Malla | D003324 |
| Medline Plus | 007115 |
| Medicina electrónica | 349040 |
| Sinónimos | |
| Enfermedad coronaria | |
Enfermedad de las arterias coronarias o arteriopatía coronaria significa cualquier alteración, anatómica o funcional, de las arterias coronarias , es decir, los vasos sanguíneos que llevan la sangre al músculo cardíaco .
Clasificación y etiología
La enfermedad coronaria puede ser congénita o adquirida.
Las enfermedades congénitas de las arterias coronarias son enfermedades raras, a menudo fatales y generalmente identificadas en la infancia. Pueden deberse a defectos en la génesis de uno o más vasos coronarios ( atresias ), de origen anómalo (origen común de las arterias coronarias desde un seno coronario o desde la aorta o desde el tronco de la arteria pulmonar ) o a anomalías en su trayecto.
Las enfermedades coronarias adquiridas suelen ser el resultado de la obstrucción de una o más ramas de las arterias coronarias de forma aterosclerótica (con mucho, la causa más frecuente) o no aterosclerótica (afectación coronaria por fenómenos embólicos , por inflamación como en la sarcoidosis o en el LES ). , o depósito de materiales anormales, como amiloide , en las paredes de los vasos).
Epidemiología
La enfermedad arterial coronaria congénita es un grupo de enfermedades raras, la enfermedad arterial coronaria adquirida es la principal causa de muerte, especialmente en los países de alto desarrollo, así como uno de los principales problemas de salud, aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con CAD ( Arteria Coronaria Enfermedad ) está en fuerte declive. En los EE . UU ., la enfermedad cardíaca coronaria mata a 500 000 personas cada año [1] . La incidencia es mayor en hombres (2:1) que en mujeres.
Patogenia
Enfermedad coronaria adquirida
1) Los factores predisponentes que no pueden ser influenciados son
- predisposición familiar
- años
- sexo masculino
2) Factores de riesgo de primer orden
- dislipidemia , particularmente un aumento en el colesterol total y LDL , un aumento en los triglicéridos y una disminución en los niveles de HDL .
- hipertensión arterial sistémica
- diabetes mellitus
- síndrome metabólico : bulimia , resistencia a la insulina , hiperinsulinemia y enfermedades asociadas
- de fumar
3) Factores de riesgo de segundo orden
- aumento de lipoproteína Lp (a)
- hiperfibrinogenemia > 300 mg/dl
- hiperhomocisteinemia > 12 micromol /l
- anticuerpos antifosfolipina
- estilo de vida sedentario
- factores psicosociales: estrés negativo , estatus social más bajo, y más.
Si están presentes dos factores de primer orden, el riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria se cuadruplica. Si están presentes tres factores de primer orden, el riesgo aumenta 10 veces.
Actualmente se está estudiando una posible causa contribuyente a la aterosclerosis de naturaleza infecciosa (¿infección persistente por chlamydia pneumoniae ?) .
En los infartos menores de 30 años se detectan
- problemas dislipidémicos familiares
- síndrome antifosfolípido
- hipotiroidismo con hipercolesterinemia
- vasculitis
Fisiopatología
El corazón suele estar vascularizado por dos arterias principales , en equilibrio de flujo entre ellas: la arteria coronaria derecha , que oxigena la pared posterior, y la arteria coronaria izquierda , de la que se ramifica la arteria interventricular anterior (IVA), que irriga la pared anterior. pared y la mayor parte del tabique interventricular , y la rama circunfleja (CX).
La circulación coronaria se define según que la arteria descendente posterior se origine en la arteria coronaria derecha o izquierda, respectivamente, con predominio derecho o izquierdo. En el 85% de los casos tenemos una dominancia derecha, en un 10% izquierda, en un 5% la circulación está equilibrada y la pared posterior del corazón está irrigada por ambas coronarias. Según el número de vasos afectados por la estenosis ateromatosa, hablaremos de una enfermedad de 1, 2 o 3 vasos.
En relación al porcentaje de estenosis del conducto arterial podemos distinguir 4 órdenes de severidad:
- grado 1: 25-49% de estenosis
- grado 2: 50-74% (estenosis significativa)
- grado 3: 75-99% (estenosis crítica)
- grado 4: 100% de oclusión.
Clínica
La cardiopatía coronaria se manifiesta como
- isquemia silenciosa (asintomática)
- enfermedad arterial coronaria sintomática
- angina , estable o inestable: dolores torácicos debido a isquemia reversible
- infarto : necrosis miocárdica isquémica
- alteración isquémica con insuficiencia cardiaca izquierda
- arritmias , especialmente a nivel ventricular
- muerte súbita cardiaca .
La manifestación inicial de la arteriopatía coronaria sintomática puede ser
- angor en el 40% de los casos
- ataque al corazón en el 40%
- muerte súbita en el 20%.
- Angina estable : crisis de angina reproducible a determinados esfuerzos y que responde bien a la suspensión de la actividad o derivados del nitrato . La Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) identifica cinco etapas:
- 0: isquemia silenciosa
- I: angor a los esfuerzos máximos
- II: ligera limitación de la actividad física
- III: limitación severa de la actividad física normal
- IV: angina en reposo
- Angina inestable o síndrome preinfarto
- Forma primaria: la primera aparición de angina en un individuo siempre es, por definición, inestable.
- Forma secundaria, también llamada "angor crescendo":
- Angina sin aumento de troponinas I y T.
- Angina con troponinas I y T elevadas, pero sin elevación del tracto electrocardiográfico ST (Angor NST)
- Infarto de miocardio , con I/T y alteraciones electrocardiográficas.
- formas particulares
- Angina de Prinzmetal : caracterizada por elevación transitoria del segmento ST por espasmo coronario, sin desequilibrio electrolítico. Tiene un mayor riesgo de ataque al corazón.
- Caminando por Angina , dolor por el esfuerzo que desaparece con la continuación del mismo.
- Angor por decúbito: forma que se presenta durante el sueño, a diferenciar de la artrosis vertebral mediante el Holter .
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico-anamnésico, por el característico dolor torácico, pero la ausencia de dolor no excluye el diagnóstico, ya que más del 50% de las crisis isquémicas son asintomáticas. El electrocardiograma es una herramienta fundamental. Realizada en reposo parece normal, salvo que episodios isquémicos repetidos no hayan creado pequeños infartos, por lo que tendremos modificaciones inespecíficas de la onda T.
El Holter , o ECG de 24h, es útil ya que permite identificar las condiciones que en la vida normal expresan isquemia silente.
El ECG de ejercicio ( ergometría ) tiene buena especificidad y sensibilidad . Se encuentra que la especificidad es del 80%. Cuanto mayor sea el esfuerzo y mayor la estenosis coronaria, más sensible será el examen. En enfermedad de 1 vaso la sensibilidad es del 60%, 70% para enfermedad de 2 vasos, 80% para enfermedad de 3 vasos. La sensibilidad del ergómetro es menor en las mujeres.
Se producen falsos negativos en caso de que no se alcance el esfuerzo máximo (calculado como edad 220, mientras que el esfuerzo submáximo es edad 200). Los falsos positivos suelen darse en pacientes hipertensos : en este caso tendremos un desnivel del ST sin lesiones coronarias.
El llamado síndrome Q presenta pacientes con angor y resultados ergométricos positivos, pero coronariografía normal. Es más común en mujeres.
Típico de angor es la socavación del ST de al menos 0,1 mV en las derivaciones periféricas y al menos 0,2 mV en las derivaciones precordiales.
En la angina de Prinzmetal, en cambio, hay una elevación del segmento ST .
Los riesgos de un ECG de esfuerzo se dan en 1-2 casos de cada 10.000 y se trata principalmente de fibrilación ventricular , por lo que durante la sesión debe estar presente lo necesario para la reanimación cardiopulmonar .
Las contraindicaciones son angina inestable, estenosis común del tronco, insuficiencia cardíaca manifiesta , aneurisma aórtico manifiesto , hipertensión arterial sistémica mal controlada (diastólica <115 mmHg), arritmias mal controladas .
Se recomienda una prueba de esfuerzo en sujetos asintomáticos mayores de 40 años en caso de presencia de múltiples factores de riesgo.
Terapia quirúrgica
Las intervenciones quirúrgicas se dividen en dos grupos, según se utilice o no en la circulación coronaria (cirugía indirecta y cirugía directa). Las nuevas tendencias van dirigidas a dos objetivos: minimizar el acceso quirúrgico (cirugía mínimamente invasiva) en el que el acceso ya no se produce a través de una toracotomía mediana y asociar la CEC a la cirugía mínimamente invasiva con canulación periférica y pinzamiento aórtico mediante balón endovascular en la aorta ascendente.
Cirugía coronaria indirecta
La cirugía coronaria indirecta utiliza la circulación sinusal del miocardio (conexión entre la cavidad del corazón y la circulación tradicional). Se han desarrollado técnicas quirúrgicas refinadas:
- Técnica de Vineberg : se utiliza la arteria mamaria interna, insertada en el espesor del músculo ventricular izquierdo. La arteria mamaria, después de ser aislada, se inserta en el espesor de las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo como en un túnel. De esta forma la sangre, escapando de la mama, puede entrar en las colaterales abiertas de las arterias coronarias. El flujo sanguíneo puede así extenderse por el espesor del ventrículo y, en lugar de crear un hematoma (como ocurriría en cualquier músculo estriado), es drenado por la circulación sinusal que con el tiempo abre conexiones con la circulación coronaria nativa.
- Técnica de Vineberg modificada : se crean multicanales en el espesor del ventrículo con la ayuda del láser (30-40 perforaciones epiendocárdicas) para que la sangre del ventrículo izquierdo penetre en el orificio endocárdico y así en la pared, invada la sinusoidal y por lo tanto se drena a través de las conexiones que tiene el círculo sinusoidal con el círculo normal. El lado epicárdico de estos canales se cierra solo o mediante una sutura.
Cirugía coronaria directa
Son las intervenciones más importantes, que han determinado el auge de la cirugía cardiaca, y están dirigidas a la reutilización del árbol coronario nativo (interventricular anterior y coronaria derecha). Son intervenciones de by-pass, es decir, se anastomosa un tramo de vaso sano con la arteria coronaria estenótica aguas abajo del estrechamiento.
Notas
- ^ Manual de medicina física y rehabilitación por Susan J. Garrison
Otros proyectos
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Enlaces externos
- Enfermedad coronaria - información para los pacientes que la padecen